PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN No.

RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOWATI TANGEN Nama :
Jl. Raya Tangen-Gesi, Dukuh Brakbunder, Katelan, Tangen Telp. (0271) 885499 Tanggal Lahir/ Usia :
Website : rsudsukowati.sragenkab.go.id dan E-mail : rsudsukowati@sragenkab.go.id
Jenis Kelamin :
SRAGEN - 57261
Alamat :
Tanggal Datang : ________ Cara Datang: □ Sendiri □ Dirujuk oleh:_______________ TD : _____/_____
Jam Datang : ________ Dibawa menggunakan: Frek. Nadi : _____ x / menit
□ Kendaraan Pribadi □ Mobil Polisi Frek Nafas : _____ x / menit
□ Trauma □ Ambulans □ Lainnya
□ Non Trauma Suhu : _____ OC
Riwayat menghubungi RSUD Sukowati Tangen:
SpO2 : _____ %
□ Tidak □ Ya, tanggal _____________ Jam ________
Keluhan Utama : □ Denyut Nadi ( - ) □ Refleks Cahaya (-)
□ Midriasis Maksimal □ EKG Asistol
● Dead On Arrival
LEVEL TRIASE ATS
□ ATS 1 Segera □ ATS 2 10 menit □ ATS 3 30 menit □ ATS 4 60 menit □ ATS 5 120 menit
KATEGORI
RESUSITASI EMERGENCY URGENT SEMI URGENT NON URGENT
Neurologi □ GCS < 9 □ GCS 9 – 12 □ GCS >12 □ GCS 15 □ GCS 15
□ Kejang □ Stroke akut □ Cedera kepala □ Cedera kepala
□ Demam dengan Letargi dengan riwayat tanpa penurunan
penurunan kesadaran kesadaran
□ Kejang (sekarang
sadar)
Respirasi □ Obstruksi total □ Risiko Obstruksi □ Distres nafas ringan □ Tidak ada □ Tidak ada
□ Henti nafas □ Obstruksi Parsial □ Retraksi ringan gangguan gangguan
□ Distres nafas □ Distres nafas sedang
□ Retraksi berat □ Retraksi sedang
□ RR < 10 x/mnt
Kardiovaskuler □ Henti jantung □ Nadi Lemah, cepat □ Nadi teraba kuat □ Nadi teraba kuat □ Nadi teraba
Sirkulasi □ Tidak teraba □ HR <50 x/mnt atau > □ Akral hangat □ Akral hangat kuat
□ Sianosis 150 x/mnt (dewasa) □ Sistole > 180 mmHg □ Akral hangat
□ Akral dingin □ Pucat atau mottled skin atau Diastol > 110
□ Sistole <80 □ Akral dingin mmHg
mmHg □ Hipotensi dengan □ Curiga sepsis
□ Perdarahan gangguan hemodinamik (stabil)
Hebat □ Curiga sepsis (tidak □ Perdarahan ringan
stabil)
□ Perdarahan sedang
Muskuloskeletal □ Trauma mayor multipel □ Deformitas, laserasi □ Curiga fraktur, □ Luka minor,
(fraktur, amputasi) besar laserasi kecil laserasi tidak
membutuhkan membutuhkan
jahit jahit
□ Sprain
Nyeri □ Nyeri dada curiga jantung □ Nyeri dada bukan □ Nyeri sedang □ Nyeri ringan
□ Nyeri perut spesifik atau jantung tidak perlu
curiga akut abdomen □ Nyeri perut tidak analgesi
□ Nyeri berat
spesifik
□ Curiga torsio testis
□ Nyeri sedang perlu
□ Curiga KET
analgesi
Mata □ Trauma kimia mata □ Infllamasi mata
□ Curiga endoftalmitis atau benda asing
tanpa penurunan
visus
Psikiatri □ Melukai diri □ Mengancam diri □ Psikotik, risiko □ Tidak berisiko □ Gangguan
sendiri / orang lain sendiri / orang lain melukai diri sendiri, melukai orang lain mental kronik
tampak bingung
□ Menelan racun □ Muntah persisten □ Muntah atau □ Rawat luka
□ Digigit hewan beracun □ Dehidrasi diare tanpa □ Imunisasi
□ Neonatus stabil dehidrasi
□ ATS 1 □ ATS 2 □ ATS 3 □ ATS 4 □ ATS 5 □ Ruang Resusitasi □ Non Resusitasi □ Poliklinik

Tanggal: _____________ Jam: _______

Petugas Triase

…………………………………………..
(Tanda tangan dan nama jelas)