JL. Raya Surabaya - Malang KM.

50 Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan, Tlp/Fax : (0343) 6743777

Email : official@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos : 67161

Nama : L/P
ASESMEN KEPERAWATAN
Tgl. Lahir : Umur : Th
RAWAT INAP No. RM :

Tanggal Asasmen : Pukul :

Asal masuk : □ IGD □ POLI
Cara masuk : □ Jalan □ Kursi roda □ Kereta dorong
RIWAYAT KESEHATAN
Anamnese □ Autoanamnese
□ Alloanamnese Nama Keluarga : Hubungan :

Keluhan Utama/ alasan MRS :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga : □ Tidak ada □ DM □ Hipertensi □ Lainnya :

Riwayat Alergi □ Tidak □ Ya, sebutkan …………………….
Riwayat penggunaan obat tradisional dan suplemen kesehatan □ Tidak □ Ya, sebutkan ……………

Anamnese tambahan (Alloanamnese) dari :

Obat dibawa dari rumah □ Tidak □ Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : …………………… BB : ………… Kg TB : …………cm
Kesadaran : …………………… GCS : ……………………
Tekanan Darah : ……….…. mmHg Suhu :………. SpO2 : ………….%
Frekuensi napas : …………. x/mnt Frekuensi nadi : ……………x/mnt

Pernafasan □ normal □ batuk □ sesak □ bantuan pernafasan

□ posisi duduk □ oksigen……………lpm
Cardiovaskuler □ suara dan irama jantung normal □ irama irregular □ cyanosis
Akral …………
Persyarafan kelumpuhan ……………….
Perkemihan □ normal □ retensio □ alat bantu …………….. □ nyeri tekan
Pencernaan □ normal □ muntah □ diare □ hematemesis
□ nausea □ melena
Musculskeletal □ normal □ fraktur □ cowong □ luka
□ odem □ icterus
Endokrin tyroid membesar □ ya □ tidak
hipoglikemi □ ya □ tidak
hiperglikemi □ ya □ tidak

STATUS BIO-PSIKO-SPIRITUAL
Persepsi pasien terhadap penyakitnya : □ Cobaan Tuhan □ Hukuman □ ...................
Ekspresi pasien terhadap penyakitnya : □ murung/diam □ Gelisah □ marah/menangis
Gangguan konsep diri : □ Ya □ Tidak
Reaksi anak interaksi (pasien anak) : □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif
Ketaatan menjalankan ibadah : □ rutin □ kadang-kadang
Keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien : …………………………………….

PENGKAJIAN NYERI, □ YA □ TIDAK

Onset Nyeri mulai terjadi sejak :
□ < 24 jam □ < 1minggu □ < 1-2minggu □ < 3-4minggu □ > 4minggu
 JL. Raya Surabaya - Malang KM.50 Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan, Tlp/Fax : (0343) 6743777
Email : official@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos : 67161

Frekuensi :
□ kadang □ hilang timbul □ menetap □ sering
Palliating Pencetus yang memperberat timbulnya nyeri :
□ beraktifitas □ duduk □ berdiri □ membungkukkan badan
□ jalan □ batuk □ olahraga □ membusungkan dada
□ diet □ stress□ lain-lain …………………………………
Yang dapat meredakan nyeri :
□ tirah baring □ rekasasi □ istirahat □ miring kanan/kiri
□ obat-obatan □ lain-lain ………………………….
Quality Nyeri yang dirasakan seperti :
□ tertusuk □ tajam □ diiris-iris □ tertekan/ ditimpa beban berat
□ tumpul □ ngilu □ terbakar □ mati rasa/ kebas/ kaku
□ kesemutan □ lain-lain …………………………..
Region Sebutkan lokasi nyeri, dan menyebarnya :
………………………………………………..

Severity Skala nyeri :

……………………………………………….
Treatment Pengobatan keperawatan dilakukan :
□ belum □ sudah
Jika “sudah”:
Golongan obat penghilang nyeri yang sudah dikonsumsi :
□ Paracetamol □ Opioid Lemah (Tramal/Codein)
□ Opioid Kuat (Morphin/fentanyl) □ NSAID □ COBIX
□ Lain-lain …………………………
Lama konsumsi : ……………….. minggu
Efek samping obat :
□ Tidak □ Mual/muntah □ Berdebar □ Berkeringat
□ Napas tersengal-sengal □ Kepala terasa ringan/ melayang
□ Diare/ konstipasi □ Lain-lain ……………………………
Efektivitas pengobatan dan perawatan yang dilakukan sekarang :
□ Lebih baik □ Lebih buruk □ tidak ada perubahan

RESIKO JATUH DEWASA

No. Faktor Resiko Kriteria Skor
1. Riwayat jatuh Pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir 25
Tidak pernah jatuh 0
2. Diagnosa sekunder Terdapat lebih dari 1 diagnosa medis 15
Hanya 1 diagnosa medis 0
3. Bantuan berjalan Berjalan dengan berpegangan pada furniture 30
untuk topangan
Berjalan menggunakan kruk, tongkat atau walker 15
Berjalan tanpa bantuan, tirah baring, dikursi roda 0
atau dibantu perawat
4. Menggunaakan infus Diinfus 20
Tidak diinfus 0
5. Cara berjalan/ berpindah Terganggu 20
Lemah 10
Normal, tirah baring, tidak bergerak 0
6. Status mental Lupa keterbatasan 15
Mengetahui kemampuan diri 0
Total skor
Nama perawat yang melakukan asasmen
Ket : nilai 0-24 resiko rendah nilai 25-45 resiko sedang nilai > 45 resiko tinggi

RESIKO JATUH ANAK

Parameter Kriteria Score
Umur < 3 tahun □4
3-7 tahun □3
 JL. Raya Surabaya - Malang KM.50 Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan, Tlp/Fax : (0343) 6743777
Email : official@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos : 67161

7-13 tahun □2
13-18 tahun □1
Jenis kelamin Laki-laki □2
Perempuan □1
Diagnosis Kelainan neurologi □4
Gangguan oksigenasi (gangguan pernapasan, dehidrasi, □3
anemia, anoreksia, sinkop, sakit kepala, dll)
Kelemahan fisik/kelainan psikis □2
Ada diagnosis tambahan □1
Gangguang Kognitif Tidak memahami keterbatasan □3
Lupa keterbatasan □2
Orientasi terhadap kelemahan □1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur □4
Pasien menggunakan alat bantu □3
Pasien berada di tempat tidur □2
Pasien berada di luar area ruang perawatan □1
Respon terhadap < 24 jam □3
operasi/obat penenang/ < 48 jam □2
efek anestesi >48 jam □1
Penggunaan Obat Penggunaan obat sedative (kecuali pasien ICU yang □3
menggunakan sedasi dan paralisis). Hiponotik, barbitural,
fenotazin, antidepresan, laksatif/diuretik, narotik/metadon
Salah satu obat di atas
Pengobatan lain □2
□1
Total Score

STATUS FUNGSIONAL
Dibantu Dibantu
No. Aktivitas Mandiri
penuh sebagian
1 Makan □0 □5 □ 10
2 Mandi □0 □5 □ 10
3 Personal hygiene □0 □5 □ 10
4 Berpakaian □0 □5 □ 10
5 Buang air besar □0 □5 □ 10
6 Buang air kecil □0 □5 □ 10
7 Toileting □0 □5 □ 10
8 Berpindah (dari tempat tidurke kursi/ sebaliknya) □0 □5 □ 10
9 Mobilisasi (berjalan dipermukaan datar) □0 □5 □ 10
10 Naik turun tangga □0 □5 □ 10
Total score

PENGKAJIAN NUTRISI
No. Paramet MST Score
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/
tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
Tidak □0
Tidak yakin (adatanda baju menjadi longgar) □2
Ya, ada penurunan BB sebanyak
1-5kg □1
6-10kg □2
11-15kg □3
>15kg □4
Tidak tahu berapa kg penurunannya □2
Apakah asupan makanan pasien berkurang karenan penurunan nafsu makan/
kesulitan menerima makanan?
2. Tidak
□0
Ya
□1
 JL. Raya Surabaya - Malang KM.50 Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan, Tlp/Fax : (0343) 6743777
Email : official@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos : 67161

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………

INTERVENSI KEPERAWATAN
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………………………

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………………………

EDUKASI
□ Cuci tangan □ Diit saat di RS □ Etika Batuk
□ Hak dan Kewajiban pasien □ Lain-lain : ……………………..

RENCANA PEMULANGAN PASIEN

Pendidikan Kesehatan Pasien Pulang :
□ makan/ minum obat teratur □ Jaga Kebersihan luka
□ diet □ lain-lain……………………..

Sukorejo, ………………………………..

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
Pasien/ Keluarga Perawat DPJP

(……………………….) (……………………….) (……………………….)