STANDAR KELENGKAPAN AMBULANCE

Merk/Tipe Mobil :
Nomer Polisi :
KIR : Sudah / Belum

tidak
No Standar Ambulance sesuai Keterangan
sesuai
A Exterior & interior
1 Lampu rotari merah (*)
2 Sirine Multi Sound system (*)
3 Logo & Tulisan terbaca (*)
4 Kaca film 60 % & 80 %
5 Modifikasi lantai, Plywood dilapisi vinil
6 Jok/tempat duduk Paramedis
7 Jok pengantar/ paramedis
8 Lemari peralatan medis (*)
9 Sumber listrik DC 3 Outlet
10 Gantungan infus (*)
11 Lampu periksa pasien
12 Lampu sorot kabin belakang
13 Pelindung Bumper belakang dari benturan stetcher
14 Pemadam kebakaran , kapasitas 1 kg (APAR )
15 Landasan Base strecter
16 Ban serep dan dongkrak
17 Daftar inventaris peralatan
18 Daftar perawatan berkala alat dan mobil
19 Standar Operasional Prosedur ( SOP )
B Peralatan medis
1 Oksigen Sentral / Oksigen Portebel (*)
2 LSB ( Long Spin Board ) / Scoop Stretcher
4 Stretcher / Brangkar (*)
5 Neck collar (S,M,L)
Emergency kit ( Diagnostic set, airway & breathing set,
6
manual hand suction & bandage set)
7 Tensi meter, stetoskop, senter (*)
8 Inkubator transport
9 AED/ Defibrilator/Monitor
10 Suction
11 Rescue tool : KED & spalk 3 size
C Peralatan petugas / paramedi
1 Alat Pelindung Diri Petugas, minimal Handscoon (*)
2 Alat komunikasi ( HT / Rig )
D Obat emergency
1 Adrenalin/Ephyneprin
2 Sulfas Atrophyn
3 Kalmethason
4 Buscopan
5 Dextrose 40%
6 Lasix
7 Aminophylin
8 Cyclocard 100mg
9 Neurobion 5000
10 Lidocain 2%
11 Diazepam
12 Valium 10mg
13 Nitrogliserin SL
 STANDAR KELENGKAPAN OBAT AMBULANCE

Tidak
No Nama Obat Ada
Ada
1 Adrenalin/Ephyneprin
2 Sulfas Atrophyn
3 Kalmethason
4 Buscopan
5 Dextrose 40%
6 Lasix
7 Aminophylin
8 Cyclocard 100mg
9 Neurobion 5000
10 Lidocain 2%
11 Diazepam
12 Valium 10mg
13 Nitrogliserin SL

Hasil Kategori Ambulans

1. Gawat Darurat 2. Transportasi
a. Basic a. Memenuhi syarat
b. Advance ( dengan AED ) b. Memenuhi syarat dengan catatan
( ≥ dari Lima item minimal )
c. Belum memenuhi syarat

Rekomendasi yang di periksa

...................................................................................
...................................................................................
................................................................................... ( ______________ )
...................................................................................
ANCE

Keterangan

enuhi syarat
enuhi syarat dengan catatan
ari Lima item minimal )
m memenuhi syarat

Pemeriksa

( ______________ )