IDENTITAS PASIEN

RSU PROKLAMASI
( Tempelken Stiker Identitas Pasien )
KARAWANG (

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh pasien / keluarga /wali hukum

Nama Pasien :
No RM :
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :
Alamat :
No. Tlp :
Hubungan dengan pasien : (diri sendiri /orang tua /anak / wali hukum*)
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua /anak /wali hukum*) tidak
mengijinkan RSU Proklamasi karawang memberi akses bagi keluarga dan orang lain yang
bernama……… ……………………….............yang akan menengok atau menemui saya.
2. Saya menginginkan Privasi :
a. Pada saat wawancara
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lain-lain………………………………………………………
Karawang,………………….
Pasien / Keluarga / Wali

( )
*) coret yang tidak perlu