STANDA

NO R MFK ITEM CHECK KETERANGAN

Daftar peraturan peundang-
1 MFK 1 undangan terkait MFK dan bukti
lampirannya
IMB, operasional RS, SLF, IPAL,
genset, radiologi, instalasi
Daftar perijinan RS yang masih
2 kebakaran, kelistrikan, incinerator,
berlaku
TPS B3, lift, instalasi petir,
lingkungan
Rekapitulasi hasil
kunjungan/inspeksi/pemeriksaa Misal : kunjungan dari
3
n dari pemerintah/dari instansi dinkes/Disnaker
lainnya
Misal : ada temuan terkait
Bukti tindak lanjut dari hasil
4 sertifkasi genset, maka itu harus
kunjungan instansi tsb
sudah ditindaklanjuti
5
6 MFK 2 Program MFK Bisa dipisah atau digabung
Panduan Peninjauan dan
7 Panduan
Pembaharuan Program MFK
Panduan Kepatuhan tenant
8 Panduan
Terhadap Program MFK
9 Bukti program masih berlaku SK program MFK
Laporan pelaksanaan program,
10 Bukti Pelaksanaan program bisa satu bulan/3bulan/6 bulan.
Sesuai panduan)
 Notulen hasil meeting saat
melakukan peninjauan dan
11 Bukti Review Program MFK pembaharuan program
Bukti program yang sudah
ditinjaun dan diperbaharui
Siapkan Form kepatuhan tenant
12 Bukti Audit MFK ke Tenant
(include SPOnya)
Bukti pelaksanaan audit ke Laporan hasil audit tenant
13
tenant (dimasukkan ke laporan MFK)
14
SK dan Pedoman
15 MFK 3 SK Penetapan Pengawas MFK Pengorganisasian Tim Pengawas
MFK
16 Program Pengawasann MFK Program
Bukti sertifikat manajemen Pengawas MFK harus punya
17
resiko sertifikat manajemen resiko
Laporan Pengawasan MFK
18 Laporan
setiap 3 bulan
19
Panduan keselamatan dan
20 MFK 4 keamanan fasilitas dan Panduan
lingkungan
Program keselamatan dan
21 keamanan fasilitas dan program
lingkungan
Pedoman pengorganisasi tim
22 pengelola keselamatan dan Pdoman pengorganisasi
keamanan
Siapkan SK penetapan area
beresiko di RS atau bisa
23 Bukti fadtar area beresiko RS
melampirkan area beresiko yang
tertera di Lampiran
Siapkan risk register terkait
24 Risk register
keselamatan dan keamanan
Bukti identitas tamu/keluarga Siapkan dokumen berisi foto kartu
25
pasien/staf identitas yang ada di RS
Form Cekslist Pemeriksaan Formulir pemeriksaan fasilitas
26
fasilitas (fasilitas ruangan, ac, dll)
Jadwal bulanan/tahunan
27 Jadwal pemeriksaan fasilitas pemeriksaan fasilitas secara
berkala
Laporan pemeriksaan fasilitas
28 Bukti pelaksanaan fasilitas (bisa digabung dengan laporan
program pengelolaan utilitas)
29 Denah CCTV di RS File denah CCTV
30
31 MFK 4.1 Panduan PCRA panduan
Berikan PCRA salah satu
32 Bukti pelaksanaan PCRA
renovasi
33 Bukti tindak lanjut PCRA Siapkan Laporan PCRA
Siapkan form audit kontraktor saat
34 Audit kontraktor
renovasi
35 Audit kontraktor Siapkan laporan hasil audit
36
Tunjukan Anggaran RS yang
37 MFK 4.2 Anggaran RS
berisi pelaksanaan PCRA
38
Panduan Pengelolaan B3 dan
39 MFK 5 Panduan
Limbahnya
Siapkan dokumen yang berisi
40 Bukti Inventaris B3 tentang Daftar B3 dan limbah,
jenis, lokasi dan jumlahnya
 Kontrak terkait penyediaan
41
MSDS oleh supplier
Siapkan MSDS B3 di setiap
42 MSDS
tempat yang memiliki B3
Siapkan laporan insiden
43 Laporan Insiden tumpahan B3
tumpahan B3 yang pernah terjadi
44 Laporan analisanya Siapkan laporan analisanya
Izin penggunaan bahan
radioaktif, izin IPAl, izi TPS B3,
45 kontrak dengan vendor B3, izin Siapkan odkumen izin tersebut
vendor pengolah B3, izin
transporter B3
46
47 MFK 5.1 Izin TPS B3 Izin
48 Izin IPAL izin
Izin pengolahan dan transporter
49 Izin
vendor B3
50
51 MFK 6 Panduan manajemen disaster panduan
52 HVA Siapkan HVA dan laporan nya
53 HSI Siapkan HSI dan laporannya
Undangan rapat, Materi rapat
54 Bukti pelaksanaan HSI HSI, Absensi, Notulen,
Dokumentasi
Bukti denah ruang Siapkan denah ruang
55
dekontaminasi dekontaminasi
56
57 MFK 6.1 Bukti simulasi bencana Laporan kegiatan simulasi
Notulen diskusi dan dokumentasi
Bukti pelaksanaan diskusi saat
58 (lampiran laporan kegiatan
simulasi
simulasi)
59 Bukti daftar peserta Daftar Hadir
60
61 MFK 7 Panudan proteksi kebakaran panduan
Siapkan FSRA dan laporan
62 Bukti FSRA
analisanya
Siapkan dokumen hasil tindak
63 Bukti tindak lanjut FSRA
lanjut FSRA
64
Undangan pelatiha, materi
pelatihan, absensi pelatihan,
Bukti pelaksanaan pelatihan
65 MFK 7.1 notulen pelatihan, laporan
kebakaran
pelatyihan dan dokumentasi
pelatihan
 Formulir pemeriksaan APAR,
Bukti pemeriksaan peralatan Hydrant, Smoke Detector,
66
kebakaran Sprinkler, Alarma, Emergency
lamp.
67
68 MFK 7.2 Panudan kawasan tanpa rokok Panduan KTR
Siapkan ceklis monitoringnya dan
69 Bukti evaluasi KTR
buat laporan bulannnya
70
Panduan pengelolaan alat
71 MFK 8 panduan
medis
Program pemeliharaan preventif
72 program
dan kalibrasi alat medis
Daftar inventaris peralatan Dokumen daftar inventaris alat
73
medis medis
Daftar identifikasi resiko alat
74 Identifikasi resiko alat medis
medis
Bukti tindalk lanjut identifikasi Laporan tindak lanjut analisa
75
resiko alat medis resiko alat medis
Siapkan laporan insiden KTD alat
76 Laporan KTD alat medis
medis bila ada
Laporan pemeriksaan alat medis
77 Bukti pemeriksaan alat medis
bulanan
Siapkan ceklis pemeriksaannya
78 Ceklis pemeriksaan alat medis
dan dipasang di setiap alat medis
Siapkan laporan uji fungsi alat
79 Uji fungsi alat medis baru
medis baru
Bukti pelaksanaan program
80 Laporan bulanana
pengelolaan alat medis
81 Bukti kalibrasi alat medis Laporan klibrasi alat medis
82 Bukti sertifikat atem Siapkan sertifika atem
83
84 MFK 8.1 Panduan/SPO Recall alat medis Panduan/SPO
Undangan rapat, materi rapat,
Bukti pertemuan terkait alat
85 absensi rapat, notulen rapat,
medis berbahaya
dokumentasi rapat
Hasil pemantauan alat medis Daftar alat medis yang pernah di
86
recall recall
Bukti laporan insiden sentinel
87 Bila ada insiden
terkait alat medis
88
Panduan pengelolaan sistem
89 MFK 9 panduan
utilitas
90 Hasil pemeriksaan sistem Siapkan seluruh laporan
 pemeriksaan sistem utilitasyang
utilitas
ada
Siapkan laporan testing/uji coba
91 Hasil testing/pengujian sistem utilitas (misal genset,
hydrant)
92
Program pengelolaan sistem
93 MFK 9.1 program
utilitas
Daftar sistem utilitas dan sistem Siapkan dokumen daftar utilitas
94
utilitas utamaa dan daftar utiltas utama
Bukti form ceklis pemeliharaan
95 Siapkan ceklisnya
sistem utilitas
Siapkan ceklis yang sudah
96 Bukti pelaksanaan inspeksi
terisi/laporan inspeksinya
97 Bukti hasil ujicoba Siapkan laporan ujicoba
Siapkan laporan perbaikan dari
98 Bukti perbaikan sistem utilitas
sistem utiltas yang rusak
99
Kontrak kerjasama dengan
10
MFK 9.2 penyedia air bersih bila kondisi Kontrak
0
darurat
10 Daftar identifikasi area beresiko SK dan mapping area beresiko
1 kegagalan listrik kegagalan listrik
10 Daftar identifikasi area beresiko SK dan mapping area beresiko
2 kegagalan air kegagalan air
10 Daftar identifikasi area beresiko SK dan mapping area beresiko
3 kegagalan teknologi informasi kegagalan teknologi informasi
10 Bukti tindak lanjut identifikasi
Bukti tindak lanjut
4 area beresiko diatas
10 Bukti kajian kebutuhan air dan
Masukkan di panduan
5 listrik
10 SPO ujicoba air bersih dan
SPO
6 listrik alternatif
10 Bukti ujicoba air bersih dan Laporan ujicoba pompa atau
7 listrik alternatif genset
10 Dokumentasi pelaksanaan Undangan ujicoba, materi ujicoba,
8 ujicoba absnsei, notulen, dokumentasi
10 SPO pemeriksaan air bersih
SPO
9 dan limbah cair
11 Lampirkan laporan pemeriksaan
Bukti hasil pemeriksaan mutu
0 mutu air bersih dan limbah cair
11 Bukti tindak lanjut pemeriksaan Siapkan laporan tindak lanjut bila
1 mutu ada mutu air yang tidak sesuai
11
2
11 Panduan pelaporan insiden
MFK 10 Panduan
3 MFK
11 Rekapituliasi dan analisa insiden
Laporan insiden MFK
4 MFK yang pernah terjadi
11 Bukti tindak lanjut analisa
Siapkan dokumen tindak lanjutnya
5 insiden
11 Laporan triwulan (sama dengan
Laporan pengawasan MFK
6 MFK 3)
11
7
11
MFK 11 Progra Peltihan MFK program
8
11
Bukti pelaksanaan pelatihan Laporan pelatihan
9
12 Bukti pelaksanaan edukais ke
Laporan edukasi
0 pengunjung, tamu, supplier
12
Bukti evaluasi pelatihan Laporan pre dan postest pelatihan
1