Standar Dokumen Keterangan Penanggung

Target
Sudah Belum Jawab
MFK 1 1. Daftar peraturan
perundangan terkait
keselamatan fasilitas
2. Dokumen ijin lift, boiler,
genset, incenerator, ijin RS,
dll
3. Hasil laporan pemeriksaan
fasilitas oleh Disnaker,
Dinkes, Kemkes
4. Tindak lanjut dari
rekomendasi laporan.
MFK 2 1. Regulasi yang memuat
uraian tugas ketua dan
anggota Panitia K3 serta
unit pemeliharaan fasilitas
RS
2. Program MFK RS atau
rencana induk MFK
3. Bukti pelaksanaan kegiatan
4. Bukti evaluasi / update
program / rencana induk
MFK 3 1. Program pengawasan
manajemen risiko fasilitas
RS
2. Sertifikasi kompetensi
3. Laporan kerja
MFK 3.1 1. Program monitoring
manajemen risiko
2. Data hasil pemantauan
program manajemen risiko
fasilitas / lingkungan
3. RTL dari hasil monitoring
MFK 4 1. Identifiaksi risiko
2. Kebijakan / pedoman /
panduan / SPO keselamatan
dan keamanan fasilitas fisik
3. Program keselamatan dan
keamananfasilitas fisik
4. Monitoring unit independen
untuk menilai kepatuhan
terhadap program MFK
5. SPO identifikasi
pengunjung
6. Laporan kejadian cedera
7. Pelaksanaan pengamanan
pada masapembangunan
dan renovasi
 8. Monitoring kepatuhan unit
independen
MFK 4.1 1. Hasil pemeriksaan fasilitas
2. Tindak lanjut atas hasil
pemeriksaan
3. Hasil evaluasi pelaksanaan
tindak lanjut
MFK 4.2 Anggaran untuk perbaikan dan
ijin
MFK 5 1. Regulasi RS tentang bahan
dan limbah berbahaya serta
penggunaan APD
(perencanaan,
pengadaan,penyimpanan,
distribusi, paparan B-3)
2. Identifikasi risiko bahan
dan limbah berbahaya.
3. Monitoring unit independen
untukmenilai kepatuhan
terhadap programMFK
4. Daftar dan lokasi bahan
limbah berbahaya terbaru
di RS
5. MSDS
6. Hasil investigasi dari
tumpahan, paparandan
insiden lainnya
7. MoU dengan penyewa
lahan RS
MFK 6 1. Identifikasi disaster yang
bisa terjadi di RS (internal
& ekternal)
2. Disaster plan
3. Monitoring unit independen
untuk menilai kepatuhan
terhadap program MFK
4. Pelatihan kewaspadaam
disaster
MFK 6.1 1. Program dissater
2. Post test
3. Sertifikasi
MFK 7 1. Regulasi tentang
penanggulangan kebakaran
2. Monitoring unit independen
untuk menilai kepatuhan
terhadap programMFK
3. Program K3
4. Laporan kegiatan
5. Sertifikasi
 6. MoU dengan penyewa
lahan RS MFK
MFK 7.1 Program Pengamanan
kebakaran dan evakuasi
MFK 7.2 1. Regulasi tentang
pemeliharaan sistemdeteksi
kebakaran dan pemadaman
2. Daftar sistem deteksi
kebakaran danalat
pemadaman
3. Bukti ujicoba dan
pemeliharaansistem deteksi
serta alat pemadam
4. Sertifikasi pelatihan
pemadaman dan evakuasi
MFK 7.3 Regulasi tentang larangan
merokok
MFK 8 1. Rencana Kerja dan
Anggaran alat medis
2. Daftar inventaris peralatan
medis
3. Bukti pemeliharaan dan
kalibrasi alatmedis
4. Bukti uji coba alat
5. Surat tugas / sertifikasi
petugas pemeliharaan alat
MFK 8.1 1. Regulasi tentang
pemeliharaan alat
2. Bukti pemeliharaan dan
kalibrasi alat
3. Hasil pemeliharaan dan
kalibrasi
MFK 8.2 1. Regulasi tentang penarikan
kembali produk / peralatan
RS
2. Bukti penarikan produk /
alat
MFK 9
MFK 9.1 1. Regulasi tentang pengadaan
sumberlistrik dan air
minum serta sumber
alternatifnya.
2. Daftar area berisiko tinggi
bila terjadi gangguan listrik
atau air minum
3. Daftar sumber alternatif
listrik atau air minum
MFK 9.2 1. Daftar sumber alternatif air
minum dan listrik
 2. Bukti uji coba sumber
alternatif air minum dan
listrik
3. Data hasil uji coba
MFK 10 1. Regulasi RS tentang
pemeliharaan sistem
pendukung, gas medis,
ventilasidan sistem kunci
2. Daftar sistem pendukung,
gas medis,ventilasi dan
sistem kunci yang ada di
RS
3. Hasil pemeriksaan
4. Bukti pemeliharaan
5. Bukti ujicoba
MFK 10.1 1. Pengadaan air bersih
2. Pemantauan air bersih
MFK 10.2 Data hasil pemantauan sistem
pendukung / utiliti
MFK 11 1. Rencana Kerja dan
Anggaran
2. Program manajemen
fasilitas dan keselamatan
3. Daftar hadir
4. Pre / post-test
5. Sertifikasi
MFK 11.1 Regulasi RS tentang
pengamanan kebakaran,
keamanan, bahan berbahaya
MFK 11.2 1. Regulasi RS tentang
pengoperasian peralatan
medis dan sistem utiliti
2. Program pelatihan
3. Sertifikasi
MFK 11.3 1. Program pelatihan MFK
2. Pre/post test
3. Sertifikasi
SOP 1. SOP PENGADAAN B3
2. SOP MENANGANI B3
3. SOP RENOVASI RUANG
KHUSUS
4. SOP PEMELIHARAAN
GENSET
5. SOP LISTRIK PADAM
6. SOP
PENANGGULANGAN
KEBAKARAN
7. SOP PEMELIHARAAN
DAN PERBAIKAN ALAT
8. SOP TRIASE DI UGD
9. SOP SISTEM RUJUKAN
DARI UGD KE RUMAH
SAKIT LAIN
10. SOP TRIASE DI UGD
11. SOP
PENANGGULANGAN
BENCANA DI LUAR
RUMAH SAKIT
12. SOP
PENANGGULANGAN
BENCANA DALAM
RUMAH SAKIT
13. SOP PENYEDIAAN AIR
BERSIH
14. SOP PEMELIHARAAN
ALAT AUTOCLAVE
15. SOP PEMELIHARAAN
CENTRIFUGE
16. SOP PEMELIHARAAN
AIR CONDITIONER
17. SOP PEMELIHARAAN
SUNCTION PUMP
18. SOP X-RAY GENERAL
PURPOSE
19. SOP PEMELIHARAAN
ALAT MEDIS
20. SOP PEMELIHARAAN
KOMPUTER
21. SOP PEMELIHARAAN
SARANA DAN
PRASARANA
22. SOP PEMELIHARAAN
X-RAY GENERAL
PURPOSE
23. SOP PEMELIHARAAN
ALAT NON MEDIS
24. SOP PEMELIHARAAN
ALAT LAMPU OPERASI
25. SOP OKUPASI TERAPI
26. SOP PENGGUNAAN
ALAT PEMBUKA GIPS
27. SOP PENGGUNAAN
MOBILE UNIT X-RAY
28. SOP PENGGUNAAN
PESAWAT X-RAY
CONVENSIONAL
29. SOP PEMELIHARAAN
REFRIGERATOR
30. SOP PEMELIHARAAN
DAN PERBAIKAN
GENSET
31. SOP PEMELIHARAAN
STERILIZER
32. SOP PEMELIHARAAN
MIKROSKOP
33. SOP PEMELIHARAAN
TENSIMETER
34. SOP PENGUKURAN
SUHU
35. SOP IDENTIFIKASI
RESIKO BAHAYA
36. SOP SURVEY
KEBISINGAN
37. SOP PENGUKURAN
KELEMBABAN
38. SOP PEMANTAUAN
KESLINGKER RUMAH
SAKIT
39. SOP PEMELIHARAAN
USG
40. SOP PEMELIHARAAN
EKG
41. KALIBRASI MEDIK
DAN NON MEDIK
PIHAK KETIGA
42. SOP APD
43. SOP KEBAKARAN
44. SOP APAR