CHEC LIST DOKUMEN MFK

NO STANDAR DOKUMEN YA TDK

Kebijakan Direktur RS. Tentang Pemenuhan terhadap

1 MFK.1 Peraturan / Regulasi
SPO Identifikasi dan Pengumpulan UU serta Peraturan Tentang
2 MFK.1 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

3 MFK.1 Kebijakan Pelayanan K3RS

4 MFK.1 Kebijakan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
5 MFK.1 Kebijakan Pelayanan Bagian Umum (Transportasi,
Km.Jenazah, Persemayaman Jenazah, Satpam,
Sanitasi-Kebersihan)

6 MFK.1 Ijin Operasional RS

7 MFK.1 Ijin Penetapan Kelas RS
8 MFK.1 Ijin Pemakaian Lift
9 MFK.1 Ijin Pemakaian Genset 250 kVA
10 MFK.1 Ijin Pemakaian Genset 500 kVA
11 MFK.1 Ijin IPAL (habis 26-12-2014)
12 MFK.1 Ijin Instalasi/pemakaian listrik di tempat kerja
13 MFK.1 Ijin/Rekomendasi Fire Hydrant, Fire Springkler GMS
14 MFK.1 Ijin Instalasi Penyalur Petir
15 MFK.1 Dokumen ANDAL
16 MFK.10 SPO Inspeksi/pemeriksaan fasilitas fisik
17 MFK.10 SPO Pelayanan Tabung LPG
18 MFK.10 SPO Pemeliharaan Elevator/Lift
19 MFK.10 SPO Pemeliharaan Pemanas Air (Water Heater)
20 MFK.10 SPO Pemeliharaan Mesin Reverse Osmosis (R.O)
21 MFK.10 SPO Pemeliharaan Pompa Air Limbah
22 MFK.10 SPO Pemeliharaan Pengkondisian Udara (Air Conditioner)
Model Sentral
23 MFK.10 SPO Pemeliharaan Pengkondisian Udara (Air Conditioner)
Model Split

24 MFK.10 SPO Pemeliharaan Kipas Angin

25 MFK.10 SPO Pemeliharaan Exhaust Fan
26 MFK.10 SPO Pemeliharaan Pesawat Telpon/Faxcimile
27 MFK.10 SPO Pemeliharaan Almari Es (Refrigerator)
28 MFK.10 SPO Pemeliharaan Televisi
29 MFK.10 SPO Pemeliharaan Ambulance
30 MFK.10 SPO Perbaikan alat, Sarana dan Prasarana Ke IPS
31 MFK.10 SPO Perbaikan Alat Keluar Rumah Sakit
32 MFK.10.1 SPO Uji Kualitas Air Bersih
33 MFK.10.1 SPO Uji Kualitas Air Dialisis
34 MFK.10.2 Dokumen Bukti Pemeliharaan Utilitas
35 MFK.10.2 Dokumen Hasil Uji Kualitas Air Bersih
36 MFK.10.2 Dokumen Hasil Uji Kualitas Air Dialisis

Halaman 1 / 5
37 MFK.11 Program pelatihan K3 bersertifikat
38 MFK.11 Program pelatihan keterampilan sistem proteksi kebakaran
(Program Edukasi, Pelatihan dan Sosialisasi K3 RS)
39 MFK.11 Program pelatihan penggunaan APAR keseluruh karyawan dan
vendor/tenant (Program Edukasi, Pelatihan dan Sosialisasi K3
RS)

40 MFK.11.1 SPO Edukasi Staff tentang K3RS

41 MFK.11.1 SPO Edukasi Vendor tentang K3RS
42 MFK.11.1 Uraian Tugas Petugas Farmasi
43 MFK.11.1 Uraian Tugas Petugas Laborat
44 MFK.11.1 Uraian Tugas Pembantu Umum (CS)
45 MFK.11.1 Uraian Tugas Pembantu Umum (Pengelola Sampah/Limbah)
46 MFK.11.2 SPO Pengoperasian Ventilator Galileo/C2/Rafael
47 MFK.11.2 SPO Pegoperasian Bedside Monitor Mandray
48 MFK.11.2 Form Checklist Maintenance Harian Alat ventilator Galileo
49 MFK.11.2 Form Checklist Maintenance Harian Alat ventilator Raphael
50 MFK.11.2 Form Checklist Maintenance Harian Alat ventilator C2
51 MFK.11.2 Form Checklist Maintenance Harian Alat DC Shock
52 MFK.11.2 Form Checklist Maintenance Harian Alat Syring Pump B Braun
53 MFK.11.2 Form Checklist Maintenance Harian Alat Syring Pump Onemed
54 MFK.11.2 Form Checklist Maintenance Harian Alat Syring Terumo
55 MFK.11.2 Form Checklist Maintenance Harian Alat Infuse Pump B Braun
56 MFK.11.2 Form Checklist Maintenance Harian Alat Bedside Monitor
57 MFK.11.2 Form Checklist Maintenance Harian Alat Infuse Pump Terumo
58 MFK.11.2 Form Checklist Maintenance Harian Alat Inkubator
59 MFK.11.2 Uraian Tugas Teknisi Elektromedis
60 MFK.11.2 Uraian Tugas Teknisi Gas Medis dan Vakum Medis
61 MFK.11.2 Uraian Tugas Perawat Ruang ICU
62 MFK.11.3 Bukti Pelaksanaan Kegiatan K3
63 MFK.2 Panduan Manajemen Risiko di RS.PW.C
64 MFK.2 SPO Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko
65 MFK.2 Ceklis Identifikasi Risiko/Bahaya
66 MFK.2 Pedoman K3RS
67 MFK.2 Panduan Disaster Plan
68 MFK.2 Panduan Pengendalian Kebakaran
69 MFK.3 Pedoman organisasi Komite K3RS Panti Wilasa Citarum
70 MFK.3 Surat Keputusan Penetapan Komite K3RS
71 MFK.3 Surat Penunjukan Ahli K3 Umum
72 MFK.3 Sertifikat Pelatihan Ahli K3 Umum
73 MFK.3 Checklist Penilaian K3 RS.Panti Wilasa Citarum
74 MFK.3.1 Program monitoring manajemen risiko fasilitas/lingkungan
75 MFK.3.1 Analisis insiden dan kecelakaan
76 MFK.4 Panduan Renovasi Bangunan untuk memenuhi persyaratan K3
77 MFK.4 SPO Pengamanan Orang Yang Mencurigakan
78 MFK.4 SPO Penanganan Pasien Meninggal Tidak Dikenal
79 MFK.4 SPO Penanganan Penculikan Bayi
80 MFK.4 SPO Penanganan Pencurian/ Kehilangan Barang
Halaman 2 / 5
 SPO Penanganan Penanggung Jawab Pasien Korban Kecelakaan
81 MFK.4 dan atau Kekerasan

82 MFK.4 SPO Pengamanan Lokasi (Patroli)

83 MFK.4 SPO Pengamanan Pasien Meninggal Tidak Dikenal/Tanpa
Identitas

84 MFK.4 SPO Pengunjung di luar jam kunjungan

85 MFK.4 SPO Pengamanan Perkelahian
86 MFK.4 SPO Pengamanan Orang Yang Mencurigakan
87 MFK.4 Panduan K3RS saat Renovasi
88 MFK.4 Perjanjian Kerjasama dengan perusahaan jasa tentang
kesediaan mematuhi K3

89 MFK.4 Formulir/Checklist Kesediaan mematuhi K3

90 MFK.4 Checklist Evaluasi Kepatuhan terhadap Program K3
91 MFK.4.1 SPO Inspeksi/Pemeriksaan Fasilitas Fisik
92 MFK.4.1 Checklist Pemeriksaan Fisik
93 MFK.5 Panduan Pengelolaan Bahan Berbahaya
94 MFK.5 SPO identifikasi dan inventarisasi bahan kimia dan berbahaya
di RS.Panti Wilasa Citarum

95 MFK.5 Daftar semua bahan berbahaya terbaru.

96 MFK.5 Daftar Dokumen MSDS
97 MFK.5 Dokumen MSDS
98 MFK.5 SPO penanganan dan penyimpanan bahan berbahaya
(Panduan Pengelolaan B3)

99 MFK.5 SPO penggunaan/ pemakaian bahan berbahaya

100 MFK.5 SPO pelaporan insiden bahan berbahaya
101 MFK.5 SPO pemantauan/ investigasi insiden bahan berbahaya.
102 MFK.5 Form pelaporan insiden bahan berbahaya
103 MFK.5 Form pemantauan insiden bahan berbahaya
104 MFK.5 Panduan Penggunaan dan Perawatan Alat Pelindung Diri
(APD).
105 MFK.5 SPO Inventaris dan identifikasi chemical dan bahan B3 di
RS.Panti Wilasa Citarum.

106 MFK.5 SPO Pengelolaan Limbah Padat Infeksius.

107 MFK.5 SPO pembuangan limbah cair
108 MFK.5 SPO Uji Kualitas Air Limbah.
109 MFK.5 Laporan pembuangan limbah infeksius
110 MFK.5 SPO penangan tumpahan dan paparan limbah B3
111 MFK.5 Dokumen persyaratan dan proses perizinan B3
112 MFK.5 Dokumen sertifikat perizinan/lisensi B3
113 MFK.5 Panduan pelabelan dan rambu-rambu bahan dan limbah
berbahaya (SPO Pelabelan K3)

114 MFK.5 SPO pelabelan bahan dan limbah berbahaya

115 MFK.5 Dokumen kontrak kerja pengelolaan bahan dan limbah B3
116 MFK.6 Form Risk Management/ Identifikasi kedaruratan/ bahaya
117 MFK.6 Program Disaster Kedaruratan Medis Internal dan Eksternal
118 MFK.6 Program Disaster Kedaruratan Banjir
119 MFK.6 Program Disaster Kedaruratan karena huru hara
Halaman 3 / 5
120 MFK.6 Program Disaster Kedaruratan gempa bumi, gunung meletus
dan peledakan bom

121 MFK.6 SPO Penanganan dan Evakuasi Bencana Banjir

122 MFK.6.1 Program Simulasi Tanggap Darurat
123 MFK.6.1 Program Pelatihan Penanganan dan Evakuasi Korban Banjir
124 MFK.6.1 SPO Penanganan Kedaruratan Listrik
125 MFK.6.1 SPO Penanganan Kedaruratan Air Bersih
126 MFK.6.1 Ceklis pemeliharaan ambulans.
127 MFK.6.1 Bukti sosialisasi kepada kontraktor/badan independen tentang
tanggap darurat

128 MFK.7 Panduan Penanganan Kebakaran RS.Panti Wilasa Citarum

129 MFK.7 SPO Penanganan dan Evakuasi Bencana Kebakaran
130 MFK.7 SPO Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
131 MFK.7 SPO Pengoperasian Hydrant
132 MFK.7 SPO Safety Breefing Jalur Evakuasi.
133 MFK.7 Denah Jalur Exit dan titik kumpul
134 MFK.7 Denah Lokasi APAR dan Hydrant
135 MFK.7 Program Pelatihan Penggunaan APAR bagi staf RS (Program
Edukasi, Pelatihan dan Sosialisasi K3 RS)
136 MFK.7 Program Pelatihan Penggunaan/ Pengoperasian Hydrant
(Program Edukasi, Pelatihan dan Sosialisasi K3 RS)
137 MFK.7 Program Pelatihan dan Simulasi Evakuasi Bencana Kebakaran
bagi Petugas RS (Program Edukasi, Pelatihan dan Sosialisasi
K3 RS)

138 MFK.7 Program Pelatihan Penggunaan APAR bagi pihak independent/

penyewa lahan (kantin, bank, asuransi, clieaning servis, PKL
atau masyarakat di sekitar RS)--(Program Edukasi, Pelatihan
dan Sosialisasi K3 RS)

139 MFK.7 SPO pemeliharaan/ inspeksi denah, rambu-rambu dan simbol.

140 MFK.7 Tanda dan spanduk larangan merokok di RS
141 MFK.7 Prosedur pengendalian dan persyaratan kontraktor terkait
dengan K3

142 MFK.7 Prosedur pengawasan kontraktor

143 MFK.7.1 SPO pengendalian risiko kebakaran
144 MFK.7.2 Prosedur pemeriksaan, pengujian sistem proteksi
145 MFK.7.2 SPO Pemeliharaan Fire Alarm
146 MFK.7.2 Jadwal pelaksanaan pemeriksaan, pengujian dan perawatan
sistem proteksi

147 MFK.7.3 Kebijakan Larangan merokok

148 MFK.7.3 SPO Larangan merokok
149 MFK.7.3 Jadwal inspeksi Pelarangan Merokok
150 MFK.7.3 Kebijakan mengenai pelanggaran peraturan larangan merokok
151 MFK.8 Program Pemeliharaan Peralatan Medis
152 MFK.8 Daftar Peralatan Medis
153 MFK.8 SPO Pemeliharaan alat Medis
154 MFK.8 Buku Ceklis pemeliharaan alat medis
155 MFK.8 Ijazah Teknisi Elektromedis
Halaman 4 / 5
156 MFK.8.1 SPO Kalibrasi alat Medis
157 MFK.8.1 SPO Pemeliharaan Gas Medis dan Vakum Medis.
158 MFK.8.1 SPO Pemeliharaan Nitrogen Oksida (N2O)
159 MFK.8.1 SPO Pemeliharaan Oksigen Sentral Stationary Tank
160 MFK.8.1 SPO Pelayanan tabung Bejana Oksigen kepada Gugus Tugas
Pelayanan Medis

161 MFK.8.2 Aplikasi SmartMD (untuk Inventaris)

162 MFK.8.2 Dokumen penerapan Sistem komputerisasi
163 MFK.9 SPO Pemeliharaan Filter Air Sentral (Back Wash)
164 MFK.9 SPO Pengurasan Bak Tandon Bawah Tanah (Ground Tank)
165 MFK.9 SPO Pengurasan Bak Tandon Atas (Roof Tank)
166 MFK.9 SPO Menangani Kedaruratan Suplai Air
167 MFK.9 Perjanjian kerjasama dengan Pihak PDAM g tentang
pasokan air.

168 MFK.9 SPO Pemeliharaan Panel Listrik

169 MFK.9 SPO Pemeliharaan Instalasi Listrik
170 MFK.9 SPO Pemeliharaan Generator Set (Genset) 250 KVA
171 MFK.9 SPO Pemeliharaan Generator Set (Genset) 500 KVA
172 MFK.9 SPO Pengoperasian Generator Set (Genset) 250 KVA
173 MFK.9 SPO Pengoperasian Generator Set (Genset) 500 KVA
174 MFK.9 SPO Menangani Kedaruratan Suplai Listrik
175 MFK.9 SPO Menyambung Generator Set (Genset) Rental
176 MFK.9 SPO Pemeliharaan Uninterrupted Power System (UPS)
177 MFK.9 SPO Pemeliharaan Grounding
178 MFK.9 Perjanjian kerjasama dengan Pihak ke 3 tentang persewaan genset.

179 MFK.9.1 Peta lokasi area risiko tinggi terhadap kedaruratan listrik
180 MFK.9.1 Peta lokasi area risiko tinggi terhadap kedaruratan air.
181 MFK.9.2 SPO uji coba sumber cadangan air bersih - hasil konekting
182 MFK.9.2 Simulasi uji coba cadangan air bersih - hasil konekting
183 MFK.9.2 Dokumen laporan hasil uji coba sumber cadangan air -
konekting sumur 1 ke 2 dan sebaliknya
184 MFK.9.2 Simulasi uji coba cadangan listrik (Pembebanan Genset) -
pembuatan panel untuk cadangan listrik dari luar
185 MFK.9.2 Dokumen laporan uji coba cadangan listrik (pembebanan
Genset) - dokumen pemeliharaan

Halaman 5 / 5