koordinasi dengan
pengelola barang
inventaris puskesmas
apabila ada peralatan
yang rusak dan
memerlukan perbaikan
atau penggantian
Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Pengelola barang Inventaris barang
Puskemas memasang kartu inventaris barang pada
tiap – tiap ruang pelayanan Klinis
2. Apakah Petugas Penanggungjawab peralatan pada
tiap – tiap ruang pelayanan Klinis melakukan
pengecekan terhadap peralatan medis sesuai dengan
kartu inventaris untuk memastikan barang dalam
kondisi baik, kurang baik, rusak dan atau tidak hilang
secara periodek setiap Minggu secara rutin
3. Apakah Petugas Penanggungjawab peralatan pada
tiap – tiap ruang pelayanan Klinis melakukan
pemeliharaan terhadap peralatan medis, meliputi :
a. Pembersihan peralatan dari kotoran dan debu
secara rutin setiap hari;
b. Pembersihan peralatan medis berupa instrumen
yang habis digunakan secara rutin tiap habis
digunakan;
c. Melaksakan strerilisasi terhadap alat yang
diharuskan dipergunakan dalam keadaan steril, tiap
setelah alat tersebut selesai dipergunakan dan
dibersihkan sesuai panduan atau SOP;
d. Melaksankan Pengecekan terhadap fungsi
peralatan sesuai dengan ketentuan tiap – tiap
peralatan
e. Melaksanakan kalibrasi terhadap alat yang
membutuhkan kalibrasi sesuai pedoman dan atau
jadwal kalibrasi yang telah ditentukan
4. Apakah Petugas Penanggungjawab peralatan pada
tiap – tiap ruang pelayanan Klinis melakukan
pencatatan terhadap kegiatan pemeliharaan yang
dilaksanakan pada format yang telah disediakan
5. Apakah Petugas Penanggungjawab peralatan pada
tiap – tiap ruang pelayanan Klinis melakukan
koordinasi dengan pengelola barang inventaris
puskesmas apabila ada peralatan yang rusak dan
memerlukan perbaikan atau penggantian
Jumlah
∑ Ya
CR = x 100 = ........ %
∑ Ya + Tidak
Rencana Tindak
Lanjut : ...............................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........................................................
Petugas Pelaksana
Program / Kegiatan Penilai /Auditor
__________________________ __________________________
NIP. 19830714 201409 1 003 NIP. 19830714 201409 1 00