PENGKAJIAN AWAL PASIEN

(SCREENING)
No. Dokumen : 440/SOP.044
Pkm.Csg/I/2019
SOP No Revisi : 00
Tanggal terbit : 02/01/2019
Halaman : 1/2
UPTD AGUS MULYANTO,
PUSKESMAS SKM., S.Kep Ners., MM
CISAGA NIP.196807301989031001

1. Pengerti Pengkajian awal adalah penggalian informasi tentang identitas

an pasien, keluhan, faktor pencetus dan faktor pendukung penyakit
pasien untuk mendapatkan informasi mengenai masalah
kesehatan yang dialami pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk seluruh aktivitas
pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien sehingga dapat
memberikan pelayanan sesuai dengan standar profesi.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cisaga Nomor
440/Kpts.040/Pkm.Csg/I/2019 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
Lingkup UPTD Puskesmas Cisaga
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/514/2015 Tahun 2015 tentang Panduan
Praktek Klinis bagi dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
5. Prosedu a. Persiapan Alat dan Bahan
r 1) Tensi Meter
2) Alat Ukur Tinggi Badan dan Berat Bedan
3) Alat pengukur suhu badan
4) Stetoscop
5) Rekam Medik Pasien
b. Petugas yang melaksanakan :
1) Petugas Meja Pengkajian Awal Klinis
c. Langkah-Langkah
1) Petugas Menerima Rekam Medis Pasien dari Petugas Unit
Pendaftaran
2) Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut pasien.
3) Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam
medis, jika tidak ada kesesuaian data petugas unit
pelayanan mengkonfirmasi dengan unit pendaftaran.
4) Petugas Melaksanakan kegiatan Pengkajian Awal Klinis
yang meliputi kegiatan sebabagai berikut:
a) Menanyakan keluhan utama pasien.
b) Menanyakan riwayat penyakit sekarang.
c) Menanyakan riwayat penyakit sebelumnya.
d) Menanyakan riwayat pengobatan sebelumnya.
e) Menanyakan hal-hal yang sesuai dengan jenis penyakit
atau keluhan pasien seperti pola makan dan aktivitas.
f) Menanyakan riwayat alergi terhadap obat.
g) Melakukan pemeriksaan terhdap Tanda – tanda Vital /
vital sign (sesuai indikasi dan kebutuhan pasien).
 h) Melakukan Pengukuran terhadap tinggi dan berat badan
jika diperlukan.
5) Petugas Meja Pengkajian Awal Klinis mencatat semua hasil
pengkajian dalam rekam medis pasien.
6) Petugas Meja Pengkajian Awal Klinis menyerahkan rekam
medis ke Ruangan Pemeriksaan yang diminta oleh pasien /
sesuai dengan pertimbangan petugas.
6. Diagram Alir
Menerima Rekam Medis memanggil pasien sesuai nomor urut
Pasien dari Petugas Unit pasien
Pendaftaran

Menanyakan keluhan utama pasien mencocokkan identitas pasien dengan

rekam medis, jika tidak ada kesesuaian
data petugas unit pelayanan
Menanyakan riwayat penyakit
mengkonfirmasi dengan unit pendaftaran
sekarang

Menanyakan riwayat penyakit

sebelumnya

Menanyakan riwayat pengobatan

sebelumnya
Melaksanakan
kegiatan
Menanyakan hal-hal yang sesuai Pengkajian Awal
dengan jenis penyakit atau keluhan Klinis
pasien

Menanyakan riwayat alergi

terhadap obat

Melakukan pemeriksaan terhdap

Tanda – tanda Vital / vital sign
mencatat semua hasil pengkajian dalam
rekam medis pasien
Melakukan Pengukuran terhadap
tinggi dan berat badan jika diperlukan

menyerahkan rekam
medis ke Ruangan
Pemeriksaan yang
diminta oleh pasien /
sesuai dengan
pertimbangan petugas.

7. Unit terkait a. Pendaftaran

b. Ruang Pemeriksaan Umum
c. Ruang Pemeriksaan Gigi
d. Ruang Pemeriksaan KIA

8. Rekaman Histori Perubahan

Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
(SCREENING)
No. Dokumen : 440/SOP.044
Pkm.Csg/I/2019
DAFTAR No Revisi : 00
TILIK
Tanggal terbit : 02/01/2019
Halaman : 1/2

Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas Meja Pengkajian Awal Klinis
Menerima Rekam Medis Pasien dari Petugas Unit
Pendaftaran.
2. Apakah Petugas Meja Pengkajian Awal Klinis
memanggil pasien sesuai nomor urut pasien
3. Apakah Petugas Meja Pengkajian Awal Klinis
mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis,
jika tidak ada kesesuaian data petugas unit pelayanan
mengkonfirmasi dengan unit pendaftaran.
4. Petugas Meja Pengkajian Awal Klinis Melaksanakan
kegiatan Pengkajian Awal Klinis yang meliputi kegiatan
sebabagai berikut:
a. Menanyakan keluhan utama pasien.
b. Menanyakan riwayat penyakit sekarang.
c. Menanyakan riwayat penyakit sebelumnya.
d. Menanyakan riwayat pengobatan sebelumnya.
e. Menanyakan hal-hal yang sesuai dengan jenis
penyakit atau keluhan pasien seperti pola makan
dan aktivitas.
f. Menanyakan riwayat alergi terhadap obat.
g. Melakukan pemeriksaan terhdap Tanda – tanda
Vital / vital sign (sesuai indikasi dan kebutuhan
pasien).
h. Melakukan Pengukuran terhadap tinggi dan berat
badan jika diperlukan.
5. Petugas Meja Pengkajian Awal Klinis mencatat semua
hasil pengkajian dalam rekam medis pasien
6. Petugas Meja Pengkajian Awal Klinis menyerahkan
rekam medis ke Ruangan Pemeriksaan yang diminta
oleh pasien / sesuai dengan pertimbangan petugas
Jumlah

CR = ∑ Ya
x 100 = ........ %
∑ Ya + Tidak
Rencana Tindak
Lanjut : ...............................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........................................................

Petugas Pelaksana
Program / Kegiatan Penilai /Auditor

__________________________ __________________________
NIP. 19830714 201409 1 003 NIP. 19830714 201409 1 00