PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : 445/SOP/UKP –KLINIS/ /IX/2021

SO No. Revisi : 01
P Tanggal Terbit : 01 sep 2021
Halaman : 1/3

UPTD Puskesmas I Wayan Suliadnya,SKM

Bima Maroa Nip. 197409021992021003

Pengkajian awal adalah penggalian informasi tentang identitas pasien,

keluhan, faktor pencetus dan faktor pendukung penyakit pasien untuk
1. Pengertian
mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien
di UPTD Puskesmas Bima Maroa.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk seluruh aktivitas
2. Tujuan pelayanan klnis yang diberikan kepada pasien sehingga dapat memberikan
pelayanan sesuai dengan standar profesi.
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nomor Tahun 2021 tentang
3. Kebijakan
Pelayanan Klinis.
Peraturan menteri kesehatan nomor,,,,,,,, tahun 2015 tentang
4. Referensi
panduanprakteik klinis kedokteran di fasyankes
5. Prosedur/ Alat/ Bahan :
Langkah-langkah a. Alat tulis
b. Tensimeter
c. Termometer
d. Timbangan duduk dan timbangan berdiri
e. pengukur tinggi badan

Langkah-langkah
1. Petugas mencuci tangan dengan handsanitizer dan
menggunakan APS sesuai level pelayanan.
2. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut
pasien.
3. Petugas unit pelayanan mencocokkan identitas pasien dengan
rekam medis, jika tidak ada kesesuaian data petugas unit
pelayanan mengkonfirmasi dengan unit pendaftaran.
4. Petugas unit pelayanan mempersilakan pasien duduk.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan utama pasien
secara singkat.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan hal-hal yang sesuai
dengan jenis penyakit atau keluhan pasien seperti pola makan
dan aktivitas.
7. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign
(sesuai indikasi dan kebutuhan pasien).
8. Petugas melakukan penimbangan berat badan dan tinggi
badan jika diperlukan.
9. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign
di rekam medis pasien.
10. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke unit
pelayanan.

Petugas memanggil pasien
sesuai nomor urut
Petugas mencocokkan
identitas pasien dengan
rekam medis, jika tidak
ada kesesuaian data
petugas
mengkonfirmasi dengan
unit pendaftaran

Petugas menanyakan Petugas mempersilakan

keluhan utama pasien pasien duduk

Petugas menanyakan
hal-hal yang sesuai jenis
6. Diagram Alir penyakit/keluhan pasien

Petugas melakukan Petugas melakukan

pemeriksaan vital sign penimbangan berat
badan,tinggi badan jika
diperlukan

Petugas menyerahkan rekam Petugas mencatat

medis ke pemeriksa hasil anamnesa dan
pemeriksaan vital sign
di formulir kajian

7. Hal-hal yang
Perlu
Diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Pendaftaran
2. Poliklinik Umum
3. Poliklinik Gigi
4. MTBS
5. Poliklinik KIA/KB
6. Pelayanan Gawat Darurat
9. Dokumen Terkait 1. Rekam Medis Pasien
2. Buku Register
10. Rekaman Historis No Yang di Isi Tanggal mulai
Perubahan
 rubah Perubahan diberlakukan

1 Nama UPTD 01 sep 2021

Puskesmas Puskesmas