PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen :010/UKP/VII/SOP-RJ/19
SOP No.Revisi : 02
Tanggal Terbit : 10 Juni 2019
Halaman : 1/2
Yapen Mart M.Katuwu,SKM
UPT PUSKESMAS NIP. 19710305199703 1 005
BETELEME

1. Pengertian Pengkajian awal adalah penggalian informasi tentang keluhan, penyakit faktor
pencetus dan faktor pendukung munculnya keluhan kepada pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan pengkajian awal
klinis
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas nomor 445/046/SK/PKM-BTL/II/2018 tentang
pelayanan klinis.
4. Referensi Permenkes Nomor 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktek Klinis
5. Langkah- 1. Persiapan Alat & Bahan:
langkah
- Alat tulis
- Alat pengukur TTV
- Timbangan Injak
- Pengukur tinggi
- Pita Ukur
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Perawat
b. Bidan
3. Langkah – langkah:
1. Petugas memanggil pasien ke ruang pengkajian awal dengan menyebut
nomor antrian pasien.
2. Petugas menanyakan nama pasien, umur dan mencocokkan dengan
identitas pasien apakah telah sesuai dengan status rekam medik.
3. Petugas melakukan anamnesis, menanyakan keluhan pasien.
Hasil Anamnesis berisi keluhan utama maupun keluhan penyerta yang
sering disampaikan oleh pasien atau keluarga pasien. Penelusuran
riwayat penyakit yang diderita saat ini, penyakit lainnya yang
merupakan faktor risiko, riwayat keluarga, riwayat sosial, dan
riwayat alergi menjadi informasi lainnya pada bagian ini
dan dicatat dalam status rekam medik
4. Petugas melakukan pengukuran Tanda-tanda Vital (TTV).
5. Petugas melakukan pengukuran Tinggi Badan, Berat Badan, pengukuran
lingkar perut.
6. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu panggilan untuk
dilakukan pemeriksaan pada unit terkait.
7. Petugas mengantar status rekam medik pada unit terkait.
6. Diagram Alir

Petugas memanggil pasien

Petugas mencocokkan
ke ruang pengkajian awal
kembali identitas pasien

7. Hal – hal -
yang perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Unit pendaftaran dan Rekam medik
2. Unit Pemeriksaan Umum
3. Unit Kesehatan Gigi
4. Unit KIA/KB

9. Dokumen Statsus Rekam medis

Terkait
10. Rekaman Yang Tgl mulai diberlakukan
No Isi Perubahan
Historis Dirubah
Perubahan Perbaikan komponen
1 Format SOP header dan komponen
10 Juni 2019
SOP
2 Diagram alir Diagram alir makro