PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : C / 25 /168 /BRKJ/2018

No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 13 Januari 2018
Halaman : 1/2

PUSKESMAS drg. DIAH NURANI WIDJAJANTI

BARENGKRAJAN NIP. 19620606 198901 2 002

1. Pengertian Suatu prosedur pengkajian awal dan paripurna oleh petugas medis
maupun paramedis untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah- langkah untuk tindakan pengkajian

awal klinis

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Barengkrajan Nomor 440 / 107 /

438.5.2.1.25 / 2018 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di Puskesmas
Barengkrajan

4. Referensi 1. Permenkes No.2051/MENKES/ PER/ 2011 tentang ijin praktek dan

pelaksanaan praktek kedokteran
2. Kepmenkes No.836/MENKES/ SK/ VI/2005 tentang Pedoman
pengembangan manajemen kinerja perawat dan bidan
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/514/2015 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5. Prosedur/ 1. Paramedis menyiapkan alat
langkah-langkah 2. Paramedis memanggil pasien sesuai urutan
3. Paramedis mencocokkan identitas pasien sesuai dengan rekam
medisnya dan mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran
jika ada ketidaksesuaian data
4. Paramedis melakukan anamnesa tentang keluhan utama dan
penyerta yang dirasakan saat ini, menggali riwayat penyakit
terdahulu, menggali riwayat kebiasaan dan sosial pasien yang
berhubungan dengan keluhannya
5. Paramedis melakukan pemeriksaan tanda vital pasien, pengukuran
berat badan dan tinggi badan
6. Paramedis merencanakan asuhan keperawatan/ kebidanan
7. Paramedis melaksanakan asuhan keperawatan/kebidanan
8. Paramedis mendokumentasikan dalam rekam medis
 6. Diagram alir
Petugas
menyiapkan
alat

Petugas memanggil Anamnese keluhan

Mencocokkan sekarang, penyakit
pasien data pasien dahulu, riwayat
kebiasaan

Pemeriksaan
Melakukan Merencanakan tanda vital, tinggi
askep/askeb askep/askeb badan, berat
badan

Mendokumentasi
kan dalam rekam
medis

7. Unit terkait Ruangan Pemeriksaan Umum

Ruangan KIA/KB
Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
Ruangan Pelayanan Gawat Darurat
Rawat Inap

REKAMAN HISTORIS

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan tgl.

2/2