IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PASIEN

SELAMA PROSES RUJUKAN, ANTARA LAIN

TRANPORTASI RUJUKAN
No. Dokumen :
SOP
No. Revisi : 0

Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS KARYANA, S.Kep

BANTARKALONG NIP.196505121988031011

1. Pengertian Kegiatan yang dilakukan oleh petugas yang pendamping yang kompeten di
bidangnya saat merujuk pasien ke Rumah Sakit, Ambulance adalah kendaraan
yang digunakan untuk mengantar, menjemput dan membantu keperluan orang
sakit dan jenazah
2. Sebagai acuan untuk menentukan langkah-langkah identifikasi kebutuhan pasien
Tujuan
selama proses rujukan, antara lain tranportasi rujukan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bantarkalong No. …………………………
3. Kebijakan
tentang pendelegasian wewenang
1. Undang Undang Kesehatan No. 36 tahun 2009.
4. Referensi
2. Kepmenkes RI No. 279/Menkes/SK/IV/2006.
3. Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008.
4. Permenkes 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
a. Langkah – Langkah Prosedur :
5. Prosedur
1. Petugas menyiapkan : Unit Ambulance, Emergensi kit, Oksigen , Infus set,
Formulir surat rujukan, Hasil pemeriksaan penunjang, Formulir feedback
balik rujukan pasien, buku monitoring pasien saat merujuk ke RS
2. Petugas membawa pasien ke RS untuk d rujuk yang sebelumnya pasien
distabilisasi terlebih dahulu
3. Petugas mendampingi pasien saat merujuk ke RS
4. Petugas melakukan monitoring kondisi pasien saat perjalanan ke RS di
ambulan ( melakukan indentifikasi keluhan pasien, meriksa TTV pasien,
mengecek saturasi Oksigen, tetesan infus )
5. Petugas mencatat dengan lengkap setiap kegiatan yang dilakukan di
ambulan saat merujuk pasien ke RS dan kemudian melaporkan kepada
Dokter / petugas jaga UGD RS ketika dating ke RS tempat rujukan yang
dituju apa yang telah diakukan selama perjalanan ke RS sebagai bentuk
tindakan/kegiatan monitoring ke pasien saat dalam perjalanan ke RS
6. PJ. UKP/Dokter PJ. melakukan monitoring kegiatan evaluasi
identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan, antara lain
 tranportasi rujukan dengan mendengarkan laporan petugas yang
merujuk dan melihat catatan yang di tulis petugas dalam buku
monitoring pasien saat merujuk ke RS
7. PJ. UKP/Dokter PJ. merekomendasikan kegiatan yang harus dilakukan
apabila ditemukan ketidaksesuaian kondisi pasien saat merujuk ke RS
8. Setelah selasai mengantarkan ke RS dan kembali ke puskesmas sopir
menulis laporan kegiatan pada buku ekspedisi kegiatan
pusling/sopir/ambulance
6. Unit Terkait Petugas / Sopir ambulance. IGD, PONED dan Rawat Inap

7. Dokumen Terkait  Formulir surat rujukan ambulance

 Buku ekspedisi ambulance

 Formulir feedback balik rujukan pasien

 Formulir hasil pemeriksaan penunjang

 Buku monitoring pasien saat merujuk ke Rumah Sakit

8. Rekaman Historis
No Yang di ubah Isi perubahan Tanggal mulai
Perubahan
diberlakukan

FORMULIR FEEDBACK BALIK RUJUKAN PASIEN

NOMOR : .........../ ............./ ................
RS. .......................
Unit : UGD

Berdasarkan Formulir Surat Rujukan dari UPT Puskesmas Cipatujah, maka dengan ini
menyatakan bahwa :

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status Pasien : Pasien Umum / BPJS ASKES / BPJS Umum / BPJS Jamkesmas
Diagnosa Sementara :

Setelah dilakukan pemeriksaan ulang oleh pihak kami / RS ............................, kami menyatakan
bahwa pasien tersebut telah di terima dan memerlukan perawatan lanjutan, pasien tersebut
dinyatakan sebagai berikut :

Diagnosa Medis : ...........................................

..............,....-.....-........
Dokter Jaga UGD

(.....................................)
NIP. ..............................