INFORMED CONSENT

No.Dokumen : /P/SOP/Pusk-Lbs/ / 2016

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

NURMALIS
PUSKESMAS
NIP.
LUBUK BASUNG
196809102002122001

Informed consent adalah pemberian informasi kepada pasien dan persetujuan

PENGERTIAN pasien sebelum dilakukan tindakan medis dengan tujuan memberi

perlindungan terhadap tindakan yang akan dilakukan oleh petugas.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melaksanakan informed
TUJUAN
consent di Puskesmas Lubuk Basung.

SK Kepala Puskesmas Lubuk Basung No.

KEBIJAKAN
tentang Pelibatan Pasien Dalam Penyusunan Rencana Layanan Klinis

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

REFERENSI
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

ALAT DAN
- Blanko Informed Consent (Persetujuan Tindakan)
BAHAN
LANGKAH- 1. Petugas kesehatan, khususnya tenaga medis (dokter/ dokter gigi)
LANGKAH menjelaskan

diagnosa penyakit dan indikasi tindakan

tindakan yang akan dilakukan

manfaat tindakan

risiko/ kemungkinan komplikasi tindakan

akibat yang mungkin terjadi jika tidak dilakukan tindakan ybs

informasi lainnya yang mungkin masih diperlukan, termasuk

biaya dll

2. Petugas kesehatan mengecek pemahaman pasien dan atau keluarga, serta

meminta persetujuan pasien/ keluarga.

3. JIKA PASIEN TELAH PAHAM DAN SETUJU, petugas mengisi formulir

informed consent dibubuhi tanda tangan pasien/ keluarga dengan

disertai saksi.

4. JIKA PASIEN TIDAK SETUJU, petugas meminta pasien dan atau keluarga

untuk menandatangani formulir penolakan tindakan.

 INFORMED CONSENT
No. dokumen : /P/SOP/Pusk-Lbs/ / 2016
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit :
NURMALIS

Halaman : 2/2 NIP.

196809102002022001

PUSKESMAS

LUBUK BASUNG

Pasien telah ditentukan

diagnosa dan rencana
tindakan

Petugas kesehatan, khususnya tenaga medis (dokter/ dokter gigi)

menjelaskan

diagnosa penyakit dan indikasi tindakan

tindakan yang akan dilakukan
BAGAN ALIR
manfaat tindakan
risiko/ kemungkinan komplikasi tindakan
akibat yang mungkin terjadi jika tidak dilakukan tindakan ybs

Petugas mengecek
pemaham pasien,
dan minta
persetujuan pasien

SETUJU TIDAK
BP Umum SETUJU
BP Gigi
UNIT TERKAIT BP KIA KB
Tandatangani surat/ formulir Tanda tangani surat/ formulir
IGD 24 jam
informed consent penolakan tindakan
Rawat Inap
Rekaman historis perubahan

No. Isi Perubahan

Tanggal mulai diberlakukan

INFORMED CONSENT

No.Dokumen : /P/DT/Pusk-Lbs/ / 2016

DAFTAR No. Revisi : 00

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

NURMALIS
PUSKESMAS
NIP.
LUBUK BASUNG
196809102002122001

Tidak
No. Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah petugas kesehatan, khususnya tenaga medis (dokter/

dokter gigi) menjelaskan tentang :

diagnosa penyakit dan indikasi tindakan

tindakan yang akan dilakukan

manfaat tindakan

risiko/ kemungkinan komplikasi tindakan

akibat yang mungkin terjadi jika tidak dilakukan tindakan

ybs

informasi lainnya yang mungkin masih diperlukan, termasuk

biaya dll
2. Apakah petugas kesehatan mengecek pemahaman pasien dan

atau keluarga, serta meminta persetujuan pasien/ keluarga?

3. Apakah JIKA PASIEN TELAH PAHAM DAN SETUJU, petugas

meminta pasien/ keluarga mengisi formulir informed consent?

4. Apakah JIKA PASIEN TIDAK SETUJU, petugas meminta pasien

dan atau keluarga untuk menandatangani formulir penolakan

tindakan?

CR = (Ya/ (Ya+Tidak))x 100% =

Lubuk Basung,

Observer

Nama :

NIP :