CHECK-LIST BIMTEK KE PUSTU DAN POLINDES

PUSKESMAS TIKU

Tanggal :
Petugas Yang disupervisi :
Nagari :
Jorong :

A. DATA UMUM
1. Data Jumlah Penduduk : Ada/Tidak
Jika ada,Jumlah penduduknya : .........................
2. POA KIA (Rencana Kerja) : Ada/Tidak
3. Data TK : Ada/Tidak
Jika ada Jumlah TK : ..................
4. Data Sasaran KIA : Ada/Tidak
5. Peta Bumil : Ada/Tidak
6. Kantong Persalinan : Ada/Tidak
7. Grafik PWS KIA : Ada/Tidak
- Jika ada dinaikan sampai kapan : .........................
- Cara membuatnya : Benar/Salah
8. Protap Pelayanan KIA
- ANC : Ada/Tidak
- SPK : Ada/Tidak
- MTBM/MTBS : Ada/Tidak
- SDIDTK : Ada/Tidak
9. Sarana dan Prasarana untuk Program KIA,lengkap atau tidak : .........................
10. Apakah ada diarsipkan dengan baik : Ada/Tidak
11. Jumlah Dukun : .........................
- Aktif : .........................
- Tidak Aktif : .........................

B. PENCATATAN
Kohort Ibu : Ada/Tidak
Jika ada pengisiannya : Benar/Salah
Kohort Bayi : Ada/Tidak
Jika ada pengisiannya : Benar/Salah
Kohort Balita : Ada/Tidak
Jika ada pengisiannya : Benar/Salah
Kohort Apras : Ada/Tidak
Jika ada pengisiannya : Benar/Salah
Register Harian Bayi/Balita : Ada/Tidak
Register Harian Hamil : Ada/Tidak
Pencatatan distribusi buku KIA ke sasaran : Ada/Tidak
Rekapitulasi data SDIDTK : Ada/Tidak
Rekapitulasi data kematian ibu,bayi dan balita : Ada/Tidak
Arsip Laporan Bulanan : Ada/Tidak
Rencana Asuhan Pelayanan Kebidanan : Ada/Tidak
Rekapitulasi kegiatan P4K : Ada/Tidak
Rekapitulasi Data KN dan KF : Ada/Tidak
 C.PENCAPAIAN PROGRAM
N URAIAN SASARAN TARGET (%) KOMULATIF PENCAPAIAN
O (%)
K1 100
K4 100
Resti Nakes 100
Resti Masyarakat 100
Neonatus 100
Persalinan Nakes 100
Kf-3 100
Cak.Kunjungan Bayi 100
Cak.Kunjungan Balita 100
Cak.Kunjungan Apras 100

D. ANALISA DATA
1. Kesinambungan data PWS dengan data pada :
- Kohort Ibu : .........................
- Kantong Persalinan : .........................
- Peta Bumil : .........................

2. Jumlah data KIA yang hilang (lost data)

- K1 dengan K4 : .........................
- K4 dengan persalinan : .........................
- Persalinan dengan KN : .........................
- Persalinan dengan KF : .........................

3. Perbandingan data KIA dengan pelayanan yang diberikan pada Bumil :

- K1 dengan Fe 1 : .........................
- K1 dengan Bumil yang mendapat buku KIA : .........................
- K1 dengan jumlah ibu hamil yg periksa Hb : .........................
- K1 dengan jumlah ibu hamil yg periksa LILA : .........................
- K4 dengan jumlah persalinan nakes : .........................
- K4 dengan jumlah ibu hamil yg periksa Hb : .........................
- K4 dengan jumlah ibu hamil yg periksa LILA : .........................
- Persalinan dengan ibu nifas yg dapat Vit A : .........................
- Persalinan dengan ibu nifas yg dapat fe Nifa : .........................

E. TINDAK LANJUT LAPORAN DI PUSKESMAS

- Apakah PWS KIA ada diumpan-balikkan dan dibahas oleh : Ada/Tidak
Ka.Puskesmas pada saat rapat dengan bides/Pembina wilayah
-Apakah PWS KIA ada dibahas dan ditindak lanjuti dengan camat : Ada/Tidak
atau pemda setempat.
-Berapa kali kegiatan Bimtek dilakukan oleh Pengelola KIA : .........................
Dalam 3 bulan terakhir.
-Berapa kali kegiatan bimtek dilakukan oleh Kepala Puskesmas: .........................
Dalam 3 bulan terakhir.

KESIMPULAN HASIL BIMTEK

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.............................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
....................................
SARAN DAN TINDAK LANJUT
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Tiku,................................
Petugas yg di kunjungi Petugas yg melaksanakan
Bimtek
1
2.......................
() 3
4
5