STANDAR ISI FORM REKAM MEDIS

No. Dokumen Revisi Halaman 1/4

RSUP SANGLAH
DENPASAR
UK.03.01/SPO.IV.C10.E20/ /2015 02
DITETAPKAN OLEH:
Direktur Utama,
SPO Tanggal Terbit
PELAYANAN
REKAM MEDIS 23 Januari 2015 dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M.Kes
NIP 195603211982112001
Pengertian Salah satu aspek dari rekam medis adalah sebagai alat pendokumentasian
semua pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien. Agar semua
informasi terkait pelayanan medis yang diberikan kepada pasien
terdokumentasi dengan baik dan lengkap, maka diperlukan kebijakan yang
mengatur standar isi form rekam medis yang mengacu pada peraturan yang
ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan. Dengan mengacu pada standar ini
maka desain isi form rekam medis bisa direncanakan.
Tujuan 1. Untuk dipakai sebagai acuan dalam pembuatan dan penyempurnaan
form rekam medis
2. Agar semua informasi terkait dengan pelayanan kesehatan tercakup di
dalam form rekam medis
1. Keputusan Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar, Nomor
Kebijakan HK.02.04/SK.IV.D23/4395a/2014 tertanggal 4 April 2014 tentang
Pemberlakuan Pedoman Rekam Medis di RSUP Sanglah Denpasar
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar, Nomor
HK.03.05/SK.IV.D23/0616/2012 tertanggal 11 Januari 2012 tentang
Privasi dan Kerahasiaan Rekam Medis
3. Keputusan Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar, Nomor
HK.03.05/SK.IV.D23/4956a/2012 tertanggal 10 Mei 2012 tentang
Keamanan dan Integritas Informasi Rekam Medis di RSUP Sanglah
Denpasar
4. Keputusan Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar, Nomor
HK.02.04/SK.IV.D23/3105/2014 tertanggal 7 Maret 2014 tentang
Kebijakan Akses Rekam Medis di RSUP Sanglah Denpasar
Prosedur Kerja Semua Form RM minimal berisi:
1. General Consent (Rawat Inap/ Rawat Jalan)
2. Informasi yang adequat untuk mengidentifikasi pasien yaitu:
a. Nama Pasien
b. Tanggal lahir/ umur
c. Jenis Kelamin
d. Alamat
e. Nomor Rekam Medis
f. Nama, alamat dan no telpon keluarga terdekat yang sewaktu
waktu dapat dihubungi
3. Informasi tentang waktu, tanggal dan tempat pelayanan
4. Informasi yang adequat tentang pemberi pelayanan medis
a. Nama terang dokter, perawat, atau petugas medis lainnya yang
terkait

1
 STANDAR ISI FORM REKAM MEDIS

No. Dokumen Revisi Halaman 2/4

RSUP SANGLAH
DENPASAR
UK.03.01/SPO.IV.C10.E20/ /2015 02
b. Paraf atau tanda tangan dokter, perawat atau petugas medis
lainnya yang terkait

Form Rekam Medis Emergensi minimal berisi:

1. Waktu kedatangan pasien
2. Cara kedatangan (dirujuk atau tidak, dengan ambulans atau tidak,dll)
3. Pengkajian Perawatan Emergensi
4. Pengkajian triage di IGD
5. Catatan Terintegrasi Perkembangan Pasien
6. Keadaan pasien saat pulang
7. Anjuran perawatan/ follow up

Form Rekam Medis Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap minimal berisi:
1. Informasi yang adequat untuk mendukung diagnosis yaitu:
A. Anamnesa
a. Keluhan Utama
b. Riwayat Penyakit Sekarang
c. Riwayat Alergi
d. Riwayat Penyakit Dahulu
e. Riwayat Pengobatan
f. Riwayat Sosial
B. Pemeriksaan Fisik :
a. Vital Sign
b. Pemeriksaan fisik dari ujung kepala sampai ujung kaki
c. Pemeriksaan refleks fisiologis dan patologis
d. Pemeriksaan yang lebih spesifik terhadap organ terkait
C. Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis
a. Hasil pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik
b. Hasil pemeriksaan laboratorium Patologi Anatomi
c. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
d. Mikrobiologi
e. Hasil Pemeriksaan Radiologi
2. Informasi yang adequat yang memastikan perawatan, proses operasi
dan pengobatan
A. Perawatan
a. Pengkajian awal pasien emergensi, rawat jalan dan rawat
inap
b. Pengkajian awal pasien berisi 11 elemen informasi yaitu:
1) Alergi
2) Alasan masuk
3) Riwayat kesehatan/ perawatan sebelumnya
4) Riwayat Psikososial
2
 STANDAR ISI FORM REKAM MEDIS

No. Dokumen Revisi Halaman 3/4

RSUP SANGLAH
DENPASAR
UK.03.01/SPO.IV.C10.E20/ /2015 02
1) Pemeriksaan Fisik
2) Resiko Jatuh/ Cedera
3) Status Fungsional
4) Status Nutrisi
5) Nyeri
6) Kebutuhan Edukasi
7) Perencanaan Pulang
c. Pengkajian untuk populasi khusus
1) Anak
2) Remaja
3) Lansia
4) Imunocompromice
5) Pasien Terminal
6) Pasien Isolasi dan Pasien menular
7) Pasien NAPZA
8) Pasien Jiwa
9) Pasien yang mengalami kekerasan/penganiayaan/KDRT
d. Perencanaan pasien pulang
e. Pengkajian nyeri
f. Pengkajian resiko jatuh
g. Pengkajian dekubitus
h. Catatan terintegrasi perkembangan pasien
i. Catatan kondisi pasien pada saat dipindahkan
j. Catatan konsultasi dan jawaban konsultasi
k. Catatan monitoring dan evaluasi
l. Catatan pemindahan pasien antar ruangan
m. Catatan vital sign
n. Catatan keseimbangan cairan
o. Catatan edukasi dan informasi yang diberikan kepada pasien
p. Rencana Keperawatan dan implementasi perawatan
q. Catatan penundaan pelayanan medis
B. Proses Operasi
a. Pengkajian pra operasi
b. Pengkajian pra anesthesi
c. Pengkajian pra sedasi
d. Check list serah terima pasien post dan post operasi
e. Check list keselamatan pasien (time out)
f. Asuhan keperawatan peri operatif
g. Pengkajian pasca operasi
h. Laporan Operasi
i. Laporan Anesthesi
j. Pemantauan anesthesi lokal/sedasi ringan
C. Pengobatan
a. Catatan nama obat yang diberikan
b. Catatan cara pemberian obat (infus, injeksi, oral,dll)
3
 STANDAR ISI FORM REKAM MEDIS

No. Dokumen Revisi Halaman 4/4

RSUP SANGLAH
DENPASAR
UK.03.01/SPO.IV.C10.E20/ /2015 02
c. Catatan indikasi pemberian obat
d. Catatan dosis obat
e. Catatan frekuensi pemberian
f. Catatan nama dan paraf dokter yang meresepkan
g. Catatan efek samping obat (bila ada)
3. Informasi yang adekuat yang memastikan telah diberikannya
informasi dan edukasi kepada pasien/ keluarganya
a. Pengkajian kebutuhan informasi dan edukasi pada pasien/
pengunjung
b. Catatan terintegrasi pemberian informasi dan edukasi
4. Informasi pasien keluar
a. Resume keluar (rawat jalan/ rawat inap)
b. Catatan Keperawatan pemulangan pasien
c. Sertifikat medis penyebab kematian (bila pasien meninggal)
d. Catatan pemindahan pasien antar rumah sakit (bila pasien dirujuk
atau dipindah ke rumah sakit lain)
e. Rujuk balik ke rumah sakit yang mengirim
5. Informasi khusus untuk jenis pelayanan yang khusus disesuaikan
dengan kebutuhan
a. Pelayanan Hemodialisa
b. Pelayanan Konseling VCT
c. Pelayanan Forensik Kedokteran
d. Pelayanan Gizi
e. Pelayanan Rehabilitasi Medis
f. Pelayanan Rumatan Methadon
g. Pelayanan Bayi Tabung
h. Pelayanan Hyperbarik Chamber
i. Pelayanan Radioterapi
j. Pelayanan Paliatif/pasien terminal
6. Daftar isi form rekam medis terlampir
Instalasi Terkait 1. Direktur Utama
2. Komite Medis
3. Direktur Umum dan Operasional
4. Direktur SDM dan Pendidikan
5. Instalasi Rekam Medis
6. IRJ, IGD, IWA, IRIT, IBS, IRNA, Gandasturi, Hemodialisa,
Radiologi, Forensik Kedokteran, Rehabilitasi Medis
7. Semua SMF
8. Bagian Pelayanan Medis, Bidang Keperawatan, Bagian Hukum
9. Bagian Umum dan Rumah Tangga, Bagian Penunjang Medis