KERANGKA ACUAN

PELAYANAN REKAM MEDIS

1. PENDAHULUAN

Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang

mengikuti kemajuan ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra
kemerdekaan Puskesmas di Indonesia sudah melakukan pencatatan
kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau belum
mengikuti penataan sistem informasi yang benar. Dengan adanya
Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan
diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas
rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 melalui SK. MenKes
RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi Puskesmas mengenai
kewajiban Puskesmas untuk menyelenggarakan rekam medis.
Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut
dibuat agar institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit,
dapat menyelenggarakan rekam medis dengan sebaik-baiknya.
Demikian juga dengan diberlakukannya
Permenkes No.749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis
yang merupakan landasan hukum bagi semua tenaga medis dan para
medis dan SK Dir Jen Yan
Medik No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di
Puskesmas Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang
sangat vital dalam penyelenggaraan sistem informasi manajemen di
Puskesmas dan sangat penting dalam proses pelaksanaan fungsi-
fungsi manajemen. Agar penyelenggaraan rekam medis dapat
dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapi dengan pedoman
organisasi maupun pedoman pelayanan rekam medis tentang tata
cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan
dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis
maupun non medis yang bertugas di Puskesmas

2. TUJUAN

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
di Puskesmas. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi Puskesmas
akan berhasil sebagaimana diharapkan, sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di Puskesmas
3.PENGERTIAN

Dalam Permenkes 749 tahun 1989 tentang Rekam Medis

disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan
kesehatan. Dijelaskan lebih lanjut dalam Surat Keputusan Direktorat
Jenderal Pelayana Medik No. 78 tahun 1991 tentang Penyelenggaraan
Rekam Medis di Puskesmas, bahwa rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis,
pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang diberikan kepada seorang pasien selama diwarat di Puskesmas
yang dilakukan unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat .

3. PELAYANAN REKAM MEDIS

Rekam medis terdiri dari dua bagian, yaitu identitas dan

pemeriksaan klinik. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara
kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien selama
berada di Puskesmas. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur
administratif, hukum, keuangan, riset, edukasi, dan
pendokumentasian, apabila memenuhi unsur akreditasi, yaitu rekam
medis memiliki :

a. Identitas dan formulir persetujuan persetujuan

b. Riwayat penyakit pasien secara lengkap
c. Laporan pemeriksaan fisik
d. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan dan nama
terang tenaga kesehatan yang berwenang. Instruksi per telepon
dapat diterima oleh perawat dan di catat tetapi dalam waktu 24 jam
instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter
yang bertanggung jawab
e. Observasi Segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi
f. Laporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari
penunjang medik, yaitu laboratorium, dan sebagainya.

Manfaat Rekam Medis :

a. Pengobatan pasien Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan

petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta
merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang
harus diberikan kepada pasien.
b. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi
penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan
meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis
dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal
c. Pendidikan dan penelitian Rekam medis yang merupakan informasi
perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan
dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi
perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi
kedokteran dan kedokteran gigi.
d. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan
bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan
pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai
bukti pembiayaan kepada pasien.
e. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan
statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan
kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita
pada penyakit penyakit tertentu
f. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis
merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat
dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik

Menurut International Federation Health Organization (1992:2),

rekam medis disimpan dengan tujuan:

a. Fungsi komunikasi
Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang
yang bertanggung jawab terhadap kesehatan pasien untuk
kebutuhan pasien saat ini dan yang akan datang.
b. Kesehatan pasien yang berkesinambungan
Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien
setiap waktu dan sesegera mungkin.
c. Evaluasi kesehatan pasien
Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang
memungkinkan evaluasi terhadap standar penyembuhan yang telah
diberikan.
d. Rekaman bersejarah
Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan
metode pengobatan yang dilakukan pada waktu tertentu.
e. Medikolegal
Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat
uprasangka menegnai kondisi, sejarah dan prognosi pasien.
f. Tujuan statistik
Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah
penyakit, prosedur pembedahan dan insiden yang ditemukan
setelah pengobatan khusus.
g. Tujuan penelitian dan pendidikan
Rekam medis di waktu yang akan datang dapat digunakan dalam
penelitian kesehatan.
 Berdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai
kegunaan yang sangat luas, yaitu:

a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

b. Bahan pembuktian dalam hukum
c. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan.
d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
e. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan .
f. Fungsi komunikasi .
g. Kesehatan pasien yang berkesinambungan .

Rekaman bersejarah.

Rekam medis berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang

pasien secara lengkap meliputi identitas pribadi, identitas sosial, dan
semua keteragan lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut.
Rekam medis dapat digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan
dan pengelolaan pasien, termasuk diantaranya untuk pemberian
informasi dan edukasi kepada pasien. dala rekam medis
memuat pengkajian atau assesment yang dapat digunakan untuk
acuan dala pemberian edukasi kepada pasien. pencatatan assesment
tersebut bantara lain meliputi :

a. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga

b. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang
digunakan
c. Hambatan emosional dan motivasi
d. Keterbatasan fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi

Pengkajian nilai -nilai, meliputi :

a. Mengkaji berbagai tindakan pengobatan / perawatan yang
dipilih oleh klien
b. Mengkaji konsekuensi yang mungkin muncul dari pilihan-
pilihan tersebut
c. Menegaskan pilihan
d. Bersikap sesuai pilihan
e. Bersikap sesuai pola
f. Memilih secara bebas
g. Mengkaji kenyamanan klien terhadap keputusan yang diambil
Buat skenario kata kunci pertanyaan, dan pertanyaan
berikutnya sehingga semua informasi tentang nilai dapat
diperoleh
 Pengakajian keyakinan terhadap kesehatan : Keyakinan klien
terhadap kesehatan dapat memberikan gambaran bagaimana klien
akan memelihara kesehatan melalui perilakunya. Kaji keyakinan
klien terhadap kesehatan dapat menggunakan panduan berikut:

a. Keyakinan klien tentang penyebab masalah/ penyakit yang

diderita
b. Alasan yang mendasari keyakinan tersebut
c. Makna sakit bagi klien
d. Keyakinan klien tentang proses sakitnya
e. Keyakinan klien tentang keparahan penyakitnya
f. Keyakinan klien tentang pengobatan/ perawatan yang
seharusnya dijalani
g. Hasil yang klien harapkan dari pengobatan/ perawatan yang
dijalani
h. Masalah utama yang muncul akibat dari keadaan sakitnya
i. Hal yang klien paling takuti dari penyakitnya Contoh :
 Apa yang ibu yakini tentang sakit dan pengobatan?
 Lha kalau sakit ibu ini bagaimana rasanya?

Pengkajian hambatan emosional dan motivasi

Emosi akan memepengaruhi cara pasien menginterpretasikan pesan,
pesan serupa yang akan kita terima ketika marah atau kesal sering
diinterpretasikan secara berbeda.