BAB I

PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
Dalam Undang8Undang tentang Praktik Kedokteran dinyatakan bahwa
setiap dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran wajib mengisi
rekam medis yang harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima
pelayanan kesehatan atau tindakan dokter dan pada setiap catatan rekam medis
harus diberi nama, waktu dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan
atau tindakan. Pada peraturan Menteri Kesehatan RI No 262 tahun 2118 tentang
Rekam Medis Pasal 5 ayat 4 disebutkan bahwa Setiap pencatatan kedalam
berkas rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tandatangan dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan dan tindakan
kesehatan secara langsung.
Berkas rekam medis pasien berisi informasi penting dan utama tentang
proses asuhan pasien dan perkembangan pasien sehingga berfungsi sebagai
alat komunikasi antar praktisi pemberi asuhan pasien, untuk itu rekam medis
pasien harus selalu tersedia setiap pasien berkunjung ke Klinik Wira Sakti dan
setiap saat diperlukan.
2. TUJUAN PEDOMAN
a. umum ) Menyiapkan agar Klinik Wira Sakti Jember dapat memberikan
pelayanan sesuai standar sehingga dapat meningkatkan mutu
pelayanan Klinik khususnya dibagian rekam medis..

b. Khusus)
1. Sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan rekam
medis di Klinik Wira Sakti Jember.
2. Sebagai panduan kerja bagi perekam medis dalam
memberikan pelayanan di Klinik Wira Sakti Jember.
3. Sebagai landasan untuk menilai kinerja dan kepuasan
pasien yang akan memperngaruhi pengambilan keputusan
atau penetapan kebijakan selanjutnya
 3. SASAN PEDOMAN
4. RUANG LINGKUP PEDOMAN
a. Ruang Lingkup Pedoman Rekam Medis
Ruang lingkup Pedoman Rekam Medis mencakup)
1. Staf Medis) Dokter dan dokter gigi
2. Staf Keperawatan
3. Staf Bidan
4. Farmasi
5. Tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan
langsung.
b. Pedoman Rekam Medis
Pedoman Rekam Medis berisi)
a. Isi Rekam Medis
1. Isi Minimal Rekam Medis untuk pasien rawat jalan
2. Isi Minimal Rekam Medis untuk pasien gawat darurat
b. Pola Penulisan catatan medis) SOAP
c. Kegiatan yang harus dicatat dan didokumentasikan kedalam
berkas rekam medis pasien.
d. Staf yang diizinkan menuliskan perintah kedalam berkas rekam
medis pasien.
5. BATASAN OPRASIONAL
1. Rekam medis
Rekam medis menurut Kermenkes Republik Indonesia No
262/Menkes.Per/III/2118 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan danpelayanan
lain yang telah di berikan kepada pasien.
2. Sistem penyimpanan dokumen Rekam Medis
1. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis
penyimpanan dokumen rekam medis dibagi menjadi dua, yaitu
Sentralisasi dan desentralisasi
 2. Ditinjau dari cara penjajaran dokumen penyimpanan rekam medis
dibagi menjadi tiga cara yaitu Sistem Nomor Langsung 2Straight
Numerical), Sistem Angka Akhir 2Terminal Digits Filling System)
Cara Angka Tengah 2Middle digits filling system)
3. Petugas Rekam Medis
Seorang pegawai rekam medis atau perekam medis harus memiliki
kompetensi. Kompetensi tersebut meliputi )
a. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah 8 masalah yang
terkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan 8 tindakan medis
b. Aspek hukum dan &Etika Profesi
c. Manajemen Kesehatan dan Informasi Kesehatan
d. Menjaga Mutu Rekam Medis
e. Statistik Kesehatan
f. Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan / Rekam
Medis
g. Kemitraan Profesi
4. SOP
SOP (Standar Prosedur Operasional) adalah suatu standar / pedoman
tertulis yang dipergunakan untuk mendorong dan menggerakkan suatu
kelompok untuk mencapai tujuan organisasi. SOP merupakan tata cara atau
tahapan yang dibakukan dan yang harus dilalui untuk menyelesaikan suatu
proses kerja tertentu
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2114 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat, Puskesmas adalah fasilitas kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi8tingginya
di wilayah kerjanya. Untuk mendukung fungsi dan tujuan Puskesmas
diperlukannsumber daya manusia kesehatan baik tenaga kesehatan maupun
tenaganpenunjang kesehatan.
Pada peraturan yang sama di Pasal 16 Ayat 3 disebutkan bahwa minimal
tenaga kesehatan di Puskesmas terdiri dari dokter atau dokter layanan primer,
dokter gigi, perawat, bidan, tenaga kesehatan masyarakat, tenaga kesehatan
lingkungan, ahli teknologi laboratorium medik, tenaga gizi dan
tenagankefarmasian. Sedangkan tenaga penunjang kesehatan harus dapat
mendukung kegiatan ketatausahaan, administrasi keuangan, sistem informasi,
dan kegiatan operasional lainnya.
1. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
Sumber daya manisia sesuai dengan kualifikasi pendidikan pada unit rekam
medis diatur No.377/Menkes/SK/III/2117 tanggal 27 Maret 2117, sebagai berikut )
1. Diploma 3 (D3) Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 6
(enam ) semester, dengan gelar Ahli Madya
2. Diploma 4 (D4) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 8
(delapan) semester, dengan gelar Sarjana Sains terapan MIK.
3. Strata 1 (S1) Manajemen Informsasi Kesehatan yang ditempuh selama 8
(delapan) semester, dengan gelar Sarjana Manajemen Informasi Kesehatan.
4. Strata 2 (S2) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 4( empat)
semester, dengan gelar Magister Manajemen Informasi Kesehatan.
 Menurut Wursanto (1992) petugas rekam medis harus memiliki syarat - syarat
sebagai berikut:
1. teliti, dalam hal ini ketelitian sangat diperlukan agar dapat
membedakanperkataan, nama atau angka yang sepintas lalu nampaknya
bersamaan.
2. Perdas, petugas rekam medis harus mampu menggunakan
pikirannyadengan baik, memiliki daya ingat yang tajam sehingga tidak
mudah lupa.
3. Penuh minat dan perhatian terhadap tugas dan pekerjaan yang menjadi
tanggung jawabnya.
4. Rapi, setiap petugas harus mampu menciptakan dan menjaga
kerapihandan kebersihan dan ketertiban terhadap arsip yang disimpan.
5. tekun dalam pelaksanaan tugas.
6. Mampu memegang5menyimpan rahasia.
7. Mampu mengadakan hubungan yang baik dengan semua pihak.
8. Memiliki keahlian dalam bidang kearsipan
2. Distribusi ketenagaan
Sumber Daya Manusia Bagian Rekam Medis Klinik Wira Sakti. berjumlah 2
orang dan sesuai dengan struktur organisasi Bagian rekam medis terbagi menjadi 2
bagian yaitu :
1. Kordinasi Rekam Medis
2. Staf Rekam Medis
Instalasi rekam medis Klinik Wira Sakti. Dikordinasi oleh seorang TNI AD dengan
panggat Kopral satu dengan berpengalaman 5 tahun, di bagian Rekam Medis dan
menguasi bidang
1. Managemen Rekam Medis
2. Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
3. Perakitan / Assembling.
4. Indeks Kode Penyakit / koding.
5. Penyimpanan / filling.
 6. Pendistribusian rekam Medis.
7. Statistik dan pelaporan.
8. Adminstrasi / pemberkasan.

BAB III
STANDART FASILITAS

1. Denah Ruang Rekam Medis

2. Standart Fasilitas Ruang Rekam Medis

Ruang Rekam medis Klinik Wira Sakti terletak di bagian depan
bersebelahan dengan ruang pendafaaran pasien. Ruang Rekam Medis Klinik
Wira Sakti terdiri dari rak penyimpanan dokumen rekam medis, assembling dan
Koding.
Ruang Rekam Medis terdiri dari 1 Rak rekam medis, 1 meja, 3 kursi, 1
anak tangga, 1 unit Telepon, 1 unit leptop, dan 1 rak buku.
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

1. Pelayanan Rekam Medis

Dalam proses asuhan pasien yang terintegrasi, keberlangsungan
komunikasi dan informasi mengenai kondisi pasien dan perkembangannya perlu
terjaga untuk menjamin pelayanan atau asuhan yang aman bagi pasien, untuk
itu selama proses asuhan rawat jalan, pada kunjugan rawat jalan atau pada saat
dibutuhkan rekam medis harus selalu tersedia. Setiap pasien yang menjalani
proses pengkajian atau asesmen dan ketika selesai menerima pelayanan atau
asuhan dan pengobatan harus dicatat dan didokumentasikan.
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poli ataupun yang
melakukan kunjungan sehat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan
Klinik Wira Sakti Kabupaten Jember. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan
pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di Klinik, maka tidaklah
berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang
pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan Klinik Wira
Sakti. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh
petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di Klinik Wira Sakti, pasien yang datang dapat
dibedakan menjadi :
a. Pasien yang dapat menunggu (pasien poli)
1) Pasien berobat jalan.
2) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
b. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan
menjadi :
a. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Klinik Wira
Sakti untuk keperluan berobat.
 b. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke Klinik
Wira Sakti untuk keperluan berobat.

Kedatangan pasien ke Klinik Wira Sakti dapat terjadi karena :

a. Datang atas kemauan sendiri untuk berobat.
b. Datang untuk memperpanjang surat rujukan dari rumah sakit.
2.Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan
A.Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh
petugas guna mendapatkan data identitas seperti KTP atau Kartu BPJS
Kesehatan yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada
sistem Klinik dalam komputer dalam bentuk Excel regitser pasien rawat
jalan.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang ditulis
pada kartu berobat pasien sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa
pada setiap kunjungan berikutnya di Klinik Wira Sakti Kabupaten Jember,
baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien gawat darurat.
Nomor rekam medis juga di tulis pada map rekam medis bersama
identitas pasien yang meliputi
1) Nama pasien
2) Tgl. Lahir
3) Alamat
4) Catatan/alergi
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan di distribusikan ke
poli sesuai dengan keluhanan pasien. Setelah mendapat pelayanan yang
cukup dari poli, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
1) Pasien boleh langsung pulang.
2) Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poli untuk datang
kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada
 pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke
bagian Regritrasi.
3) Pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat surat
pengantar berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa,
tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang
harus dirawat, rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.
B. Pasien lama

Pasien lama datang ke Registrasi dan akan diwawancarai oleh

petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis dari kartu
berobat pasien, dan tujuan berobat.
Setelah menunjukkan kartu berobat pasien dan diketahui tujuan
berobatnya, pasien dipersilahkan menunggu untuk diregitrasi terlebih
dahulu, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke
bagian penyimpanan berkas rekam medis. Pasien dipersilakan ke kasir
(pasien umum) atau dipersilakan ke poli (pasien dengan asuransi).
Setelah rekam medisnya dikirim ke poli, pasien akan mendapat pelayanan
di poli yang dituju.
C.Pasien Gawat Darurat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama

yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian
administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru. Pendaftaran
pasien darurat gawat dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun
pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien bisa langsung pulang.
b. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
1) Jika pasien sudah sadar dan ada keluarganya, petugas IGD
mempersilakan keluarga pasien untuk mendaftarkan pasien di
bagian registrasi pasien gawat darurat.
 2) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer
untuk mengetahui apakah pasien pernah berobat di Klinik Wira
Sakti.
3) Bagi pasien yang pernah berobat maka rekam medisnya segera
dikirim ke bagian IGD yang bersangkutan dan tetap memakai
nomor yang telah dimilikinya.
4) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di Klinik
Wira Sakti maka diberikan nomor rekam medis baru.
3 Sistem Identifikasi Dan Penomoran
A. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan
pasien yang lainnya, sehingga mempermudah atau memperlancar didalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke
Klinik. Di Klinik Wira Sakti Kabupaten Jember menggunakan sistem
penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien
sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai
dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama
pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian,
nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu
diantara kemungkinan ini :
1. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku
kata atau lebih.
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien
seorang perempuan bersuami.
3. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya
nama ayah).
4. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti
nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
1. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
2. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap
ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
3. Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
4. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien.
B. Sistem Penomoran

Rekam medis pada Klinik disimpan menurut nomor, yaitu

menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit
rekam medis baik kepada pasien berobat jalan. Pada saat seorang penderita
berkunjung pertama kali ke Klinik Wira Sakti Kabupaten jember apakah
sebagai penderita berobat jalan, kepadanya diberikan satu nomor (admitting
number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya,
sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu
berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang melakukan pendaftaran, diperintahkan agar
selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke
Klinik Wira Sakti Kabupaten Jember. Seorang pasien yang sudah pernah
berkunjung ke Klinik Wira Sakti Kabupaten Jember sebelumnya tidak akan
diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi
nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang
lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan
lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini
dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan
rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali perencanaan rak
kosong pada penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna
untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
 Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam
medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat
pelayanan berobat atau rawat jalan Klinik Wira Sakti Kabupaten Jember.
Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam
medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid
saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada
setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid
1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan
untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem
unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu
rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus
dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau
berkunjung ke poli.
Untuk sumber nomor Klinik Wira Sakti Kabupaten Jember membuat
satu “ bank nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan sistem penomoran
langsung (straigth digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari
00.00.00 sampai dengan 99.99.99. Bank nomor dikeluarkan oleh petugas
pendaftaran yang di ambil dari buku bank nomor yang akan mengeluarkan
satu nomor baru setiap entry data pasien baru.
Penomoran rekam medis di Klinik wira sakti memiliki kode warna pada
setiap nomor yang tertera pada pada map rekam medis. Berikut warna dan
angka pada penomoran rekam medis :
a. 0 berwarna hitam
b. 1 berwarna putih
c. 2 berwarna abu-abu
d. 3 berwarna ungu
e. 4 berwarna pink
f. 5 berwarna kuning
g. 6 berwarna jingga
h. 7 berwarna hijau muda
 i. 8 berwarna reed green
j. 9 berwarna merah

4. Sistem Kearsipan Rekam Medis

A. Penyimpanan Rekam Medis
Klinik Wira Sakti Kabupaten jember sistem penyimpanan dokumen
rekam medis menggunakan sistem desentralisasi yang di manan bentuk
penyimpanan menjadi satu baik dari poli rawat jalan.
B. Pengendalian Rekam Medis Retrieval
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poli umum maupun poli gigi dan kunjungan sehat setiap hari pada jam
tertentu dapat dilakukan dengan cara menyebutkan nomor rekam medis dari
pendaftaran, untuk kunjungan sehat saat pengembulan pengambilan berkas
dokumen rekam medis menulis pada buku peminjaman berkas rekam medis.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang
sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis.
Isi buku peminjaman rekam medis yang berisi nama peminjam, waktu
peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, nama orang yang
meminjam, tanda tangan, dan tanggal pengembalian yang diketahui oleh
petugas filling atau petugas rekam medis. Pada saat rekam medisnya
kembali, ditulis tanggal pengembalian rekam medis pada tabel dalam buku
peminjaman rekam medis yang artinya rekam medis sudah kembali.
Pengembalian rekam medis untuk peminjaman pasien berobat ke poli
umum, poli gigi, atau poli kia petugas rekam medis mengecek kelengkapan
pengisian form rekam medis yang meliputi assesmen, catatan
perkembangan pasien terintergrasi rawat jalan, dan pemeriksaan penunjang
lainya meliputi
1. Pemeriksaan GDA
2. Pemeriksaan EKG
 3. Persetujuan tindakan
4. Perstujuan rujukan dan
5. Pemeriksaan penunjang lainya

C Penyususutan dan Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang
tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia
tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip
dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in
aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak
penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. Menurut Permenkes No.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pada pasal 9 : “Rekam
medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat”. Jadi, untuk Klinik mengacu pada pasal
tersebut.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di
ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik.
Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus
diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut
pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
a. Penyusutan (Retensi)
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam
medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada
rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
 b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi
yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah
menurun.
b. Jadwal Retensi Arsip (JRA)
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai
dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip)
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga
obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun
oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis
dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi
dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu
mendapat persetujuan Kepala Klinik Wira Sakti terlebih dahulu
sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang
diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang
sama dengan penyusunan JRA.
2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip
rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar
habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi
maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada Klinik Wira Sakti.
 2. Kepala Klinik Wira Sakti membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah,
sekurang-kurangnya beranggotakan: Bidang Pelayanan Medik, Unit
Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Admin.
Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara
Pemusnahan yang disahkan Kepala Klinik Wiras Sakti. Berita Acara
dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
5 Klasifikasi Penyakit
Klinik Wira Sakti Kabupaten Jember untuk klasifikasi penyakit berdasarkan
ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems Tenth Revisison). Sehingga dapat memudahkan dalam
pengelompokan penyakit untuk kepentingan penanganan pelayanan kesehatan
yang lebih efektif dan efisien. Adapun klasifikasi penyakit itu, dilaporkan ke Dinas
Kesehatan dan untuk membuat 10 (sepuluh) besar penyakit yang ada Klinik Wira
Sakti Kabupaten Jember. Formulir tersebut terdiri dari:
1. RL 4a : Data keadaan morbiditas pasien rawat inap.
2. RL 4b : Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan.
6 Pengolahan Dan Analisa Data
Pengolahan data adalah kegiatan mengumpulkan, menghitung dan
menganalisa data – data dari kegiatan maupun data – data medis dan non medis
yang ada direkam medis sehingga menjadi sebuah laporan atau informasi yang
dibutuhkan baik oleh pihak internal maupun pihak eksternal. Pengelolaan data di
Klinik Wira Sakti Jember meliputi pengumpulan data dari buku register
dipindahkan ke sensus harian dari tiap tempat penerimaan pasien/pendaftaran
dan tempat pelayanan sesuai dengan spesialisnya, kemudian dari rekam medis
apabila sudah lengkap dapat dilakukan pengolahan data dengan kegiatan koding
yaitu pemberian kode pada diagnosa kemudian dilakukan kegiatan indeks atau
pengelompokkan berdasaran identitas pasien, alamat, penyakit, dokter yang
merawat, dll. Kemudian direkapitulasi/ penghitungan dan analisa di rekam medis
untuk menjadi laporan intern maupun ekstern.
 Analisis Rekam Medis adalah Pengisian atau pencatatan rekam medis
memiliki kemungkinan besar terjadi ketidaklengkapan atau ketidak sesuaian
pengisian yang dapat disebabkan oleh beberapa hal, antara lain :

a. Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi

pelayanan kesehatan
b. Rekam medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya
pelayanan pasien, maka pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat
dan selengkap yang ditetapkan atau diinginkan
c. Kesibukan seorang dokter sehingga menulis catatan bisa pada form yang
salah serta terburu-buru sehingga tidak terbaca atau melupakan
autentifikasi
d.  Seorang perawat yang sibuk melayani pasien menjadi lupa mencatat dan
mengautentifikasi hal-hal yang berkaitan dengan pengobatan pasien yang
telah diberikan.
Agar tidak terjadi hal-hal seperti di atas maka harus dilakukan kegiatan
analisis dari rekam medis sehingga rekam medis tetap memiliki nilai guna seperti
seharusnya.
7 Simbol Dan Tanda Khusus
a. Jenis Simbol
3.7.1 Tabel Simbol
N SIM
PENGERTIAN TEMPAT
o BOL
Pasien dalam Pada kolom Catatan
a. Perawatan PRB (Program di sampul muka berkas
Rujuk Balik) rekam medis
Pada kolom Catatan
Pasien menderita
b. di sampul muka berkas
HIV/AIDS
rekam medis
 Pada kolom Catatan
Pasien Peserta
c. di sampul muka berkas
Prolanis
rekam medis
Pada kolom Catatan
Pasien yang menjalani
d. HD di sampul muka berkas
HEMODIALISA
rekam medis
Pada kolom
ALE Tidak tahan zat / obat Catatan di sampul
e.
RGI Tertentu muka berkas medis
rawat inap
Pada kolom Catatan
f. Pasien menderita TB
TB di sampul muka berkas
4. PARU
medis rawat inap
Pada kolom Catatan
g. MENINGGAL di sampul muka berkas
rekam medis

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:

1. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis
yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus
dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis
tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam
medis.
8.Alur Pelayanan Rekam Medis

9.Distribusi Rekam Medis

Pendistribusian berkas rekam medis yang baik adalah pendistribusian
berkas rekam medis yang cepat, tepat dan efisien. Pendistribusian berkas rekam
medis harus dapat mendukung pelayanan kesehatan, khususnya pelayanan
rawat jalan yang bermutu. Karena itu diperlukan petugas pendistribusian yang
memadai agar pelayanan kesehatan dapat berjalan dengan baik dan lancar.
Distribusi Rekam Medis adalah Rekam Medis memiliki sifat yang sangat
rahasia sehingga tidak semua orang bisa membawanya, maka peranan distribusi
sangat penting di dalam penyelenggaraan Rekam Medis. Pendisteribusian di
Klinik wira sakti di lakukan setelah pasien di lakukan pemeriaan awal atau di
lakukan assesmen sesuai dengan keluhan pasien dan di lakuakn pemeriksaan
awal. Petugas pendafataran atau petugas rekam medis melakuan
pendistribusian dokumen rekam medis poli yang di jutu.
 BAB V
LOGISTIK
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
 BAB VII
KESELAMATAN PEKERJA
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
 BAB IX
PENUTUP