PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANDAR
Jl. Pesirah Kohar, Kance Diwe, Dempo Selatan, Kota Pagar Alam 31521

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANDAR
NOMOR : 016 / PKM.BANDAR / IV /2017
TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANDAR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANDAR,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis yang

berkualitas di Puskesmas, diperlukan pengelolaan rekam
medis yang sesuai standar;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada poin a, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rawat
Inap Bandar tentang Pengelolaan Rekam Medis di UPTD
Puskesmas Bandar;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

BANDAR TENTANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI
UPTD PUKESMAS RAWAT INAP BANDAR

Kesatu : Kebijakan pengelolaan rekam medis di UPTD Puskesmas Rawat

Inap Bandar meliputi sistem pengkodean, isi rekam medis,
akses, penyimpanan, dokumentasi, pemusnahan rekam medis,
dan petugas rekam medis;

Kedua : Kebijakan pengelolaan rekam medis di UPTD Puskesmas Rawat

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
RAWAT INAP BANDAR NOMOR: 016 / PKM.BANDAR /
IV /2017 TENTANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI
Inap Bandar
UPTDsebagaimana tercantum
PUKESMAS RAWAT dalam Lampiran
INAP BANDAR
merupakan bagian yang tak terpisahkan dari surat keputusan ini;

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pagar Alam

Pada Tanggal : 12 April 2017
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Bandar

SUDRI
PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI UPTD PUKESMAS RAWAT INAP BANDAR

I. SISTEM PENGKODEAN REKAM MEDIS

Sistem pengkodean rekam medis yang digunakan adalah dengan kode ICD X.

II. ISI REKAM MEDIS

A. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas.
B. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat
catatan/dokumen tentang:
1. identitas pasien;
2. tanggal kunjungan dan ruang pelayanan tujuan;
3. anamnesa (Subjektif);
4. pemeriksaan fisik (Objektif);
5. diagnosis/masalah (Assesment);
6. terapi dan tindakan (Planning);
7. informed consent (jika diperlukan adanya persetujuan tindakan medis)
8. KIE;
9. tanda tangan pemeriksa.
C. Isi rekam medis untuk pasien kebidanan/persalinan sekurang-kurangnya
memuat catatan/dokumen tentang:
1. identitas pasien;
2. tanggal dan waktu;
3. informed consent (jika diperlukan adanya persetujuan tindakan medis);
4. pernyataan DPJP telah memberikan penjelasan kewajiban
pasien/keluarga terhadap Puskesmas;
5. perjanjian keluarga pasien yang di rawat di Puskesmas;
6. riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik;
7. rekam asuhan kebidanan;
8. catatan pemberian obat, infus, dan oksigen;
9. grafik tanda vital;
10. partograf;
11. catatan persalinan;
12. resume kebidanan;
13. catatan harian dokter;
14. catatan bidan;
15. lembar penempelan hasil pemeriksaan laboratorium (jika diperlukan);
16. cap kaki bayi dan jempol tangan ibu;
17. formulir bayi baru lahir;
18. resume keluar;

D. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat:
1. identitas pasien;
2. tanggal kunjungan;
3. informed consent (jika diperlukan adanya persetujuan tindakan medis);
4. pernyataan DPJP telah memberikan penjelasan kewajiban
pasien/keluarga terhadap Puskesmas;
5. perjanjian keluarga pasien yang di rawat di Puskesmas;
6. ringkasan riwayat masuk dan keluar;
7. riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik;
8. catatan harian dokter;

9. catatan pemberian obat, infus, dan oksigen;

 10. lembar penempelan hasil pemeriksaan laboratorium (jika diperlukan);
11. rekam Asuhan Keperawatan;
12. catatan analisis data;
13. catatan keperawatan;
14. rencana asuhan keperawatan;
15. catatan perkembangan;
16. grafik tanda vital;
17. resume keperawatan;
18. resume keluar.

E. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:

1. Identitas pasien;
2. Kondisi saat pasien tiba di ruang tindakan;
3. Identitas pengantar pasien;
4. tanggal dan waktu;
5. anamnesa (Subjektif);
6. pemeriksaan fisik (Objektif)
7. pemeriksaan penunjang medis (jika diperlukan);
8. diagnosis/masalah (Assesment);
9. terapi dan tindakan (Planning);
10. informed consent (jika diperlukan adanya persetujuan tindakan medis);
11. resume medis yang memuat kondisi pasien sebelum meninggalkan ruang
tindakan dan rencana tindak lanjut/rujuk;
12. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi;
13. tanda tangan pemeriksa.

F. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans dicatat dalam resume medis

sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada nomor 5 huruf k disimpan pada
sarana pelayanan kesehatan yang merawat.

III. AKSES REKAM MEDIS

A. Rekam medis hanya bisa diakses oleh tenaga medis, perawat, bidan, asisten
apoteker, sanitarian, penyuluh kesehatan, nutrisionis dan tenaga analis
kesehatan yang bertugas di UPTD Puskesmas Rawat Inap Bandar.
B. Selain petugas di UPTD Puskesmas Rawat Inap Bandar, rekam medis pasien
bisa juga diakses/dipinjam oleh mahasiswa/i guna kepentingan pendidikan
dan pihak pengadilan/kepolisian untuk kepentingan hukum.
C. Peminjaman rekam medis pasien sebagaimana disebut pada nomor 2 dicatat
di buku register peminjaman rekam medis dan harus dikembalikan sesuai
dengan perjanjian peminjaman.

IV. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
1. Rekam medis pasien rawat inap disimpan sekurang – kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
dipulangkan.
2. Ringkasan pulang dan Informed consent/persetujuan tindakan medis
disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal
pembuatan ringkasan tersebut.
B. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
1. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang – kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat;

2. Ringkasan pulang disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun,

terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat;
 3. Informed consent/persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka
waktu 10 (sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan
tindakan medis tersebut.
C. Rekam medis pasien dimasukkan ke dalam map personal folder dan disimpan
pada rak penyimpanan di loket pendaftaran.
D. Setiap pasien wajib memiliki satu rekam medis.
E. Identifikasi pasien di dalam rekam medis adalah melalui nama, tanggal lahir,
alamat, dan nomor HP yang tertera di kartu berobat pasien dan buku register
rekam medis di pendaftaran.

V. DOKUMENTASI REKAM MEDIS

Setiap pasien yang datang berobat ke UPTD Puskesmas Rawat Inap Bandar
dicatat di dalam buku register rekam medis dan data di komputer.

VI. PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

Rekam medis pasien rawat inap dan rawat jalan dapat dimusnahkan setelah
batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui kecuali ringkasan pulang dan informed
consent/persetujuan tindakan medis setelah batas waktu 10 (sepuluh) tahun
terlampaui.

VII. PETUGAS REKAM MEDIS

A. Persyaratan Petugas Rekam Medis
1. UMUM :
a. Sehat Jasmani dan Rohani;
b. Merupakan pegawai yang masih aktif bekerja di UPTD Puskesmas
Rawat Inap Bandar baik PNS mau pun Non-PNS;
c. Mampu melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai petugas rekam
medis di UPTD Puskesmas Rawat Inap Bandar dengan sebaik-
baiknya.

2. KHUSUS :
a. Memiliki ijazah minimal DIII Rekam Medis;
b. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku;
c. Mampu mengoperasikan komputer/laptop dengan baik;
d. Apabila pada pelaksanaannya Puskesmas tidak terdapat petugas yang
memiliki ijazah DIII Rekam Medis, Kepala Puskesmas boleh
menugaskan petugas non-rekam medis agar dapat melaksanakan
pengelolaan rekam medis di UPTD Puskesmas Rawat Inap Bandar.

Demikian persyaratan ini dibuat agar dipatuhi bersama. Persyaratan ini dapat
berubah sewaktu-waktu sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Bandar

SUDRI