PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEC. KALEDUPA
Jln. Poros Lagiwae No. Kel. Lagiwae. Telp/Fax: ….. Kode Pos 933792
KEC. KALEDUPA

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KALEDUPA

NOMOR : 445/ / SK /PKM-KLDP/III / 2023
TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS UPTD PUSKESMAS KAWUNGANTEN

KEPALA UPTD PUSKESMAS KAWUNGANTEN,

Menimbang : a bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis
. yangberkualitas di puskesmas, diperlukan penulisan rekam
medis yang sesuai standar;
b bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang
. sesuai standar perlu adanya pembatasan akses kepada
petugas maupun karyasiswa, hak akses mempertimbangkan
terhadap kerahasiaan dan keamanan informasi, ketentuan
keabsahan tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan
metode identifikasi

c bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu

. menetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Kawunganten tentang pengelolaan rekam medis

Mengingat : 1 Undang-undang nomor 29 Tahun 2004 tentang Kedokteran

.

2 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

. (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3 Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga

. Kesehatan

4 Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan

.

5 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 Tentang

 . Penyelenggaraan Rekam Medis

6 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017

. Tentang Keselamatan Pasien

7 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 27 Tahun 2017

. Tentang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

8 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019 tentang

. Pusat Kesehatan Masyarakat

9 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :

. HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan Praktik Klinis
bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KALEDUPA

TENTANG KEBIJAKAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI
UPTD PUSKESMAS KALEDUPA

KESATU : Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan

klinis di Puskesmas Kaledupa mendapatkan nomor rekam
medis di pelayanan pendaftaran;
KEDUA : Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap
isi rekam medis pasien, sistem pengkodean, penyimpanan
dan dokumentasi rekam medis sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini
KETIGA : Melakukan evaluasi terhadap isi Rekam Medis secara
periodic

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku semenjak ditetapkan.

Ditetapkan di : Lagiwae
Pada tanggal : Maret 2023
Kepala UPTD Puskesmas Kaledupa

NURFIDA,S.Kep.,Ns
NIP.19850103 201001 2 023
LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KAWUNGANTEN
NOMOR : 440/ / SK/ I/2022
TANGGAL :
TENTANG : Pengelolaan Rekam Medis UPTD Puskesmas Kaledupa

PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS KAWUNGANTEN

1. Akses Rekam Medis
Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi
terhadap tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses terhadap isi rekam
medis pasien

No Tenaga Kesehatan di UPT Puskesmas Kaledupa

Dokter
1 Medis
Dokter Gigi
Bidan
2 Keperawatan/Kebidanan
Perawat
Apoteker
3 Farmasi
Asisten Apoteker
Sanitarian
4 Kesehatan Masyarakat
Penyuluh Kesehatan
5 Gizi Nutrisionis
6 Teknisi Medis Perekam Medis
7 Laboratorium Analis laborat

2. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik sarana
pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangya keluhan dan riwayat
penyakitsil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
d. Diagnosis
e. Rencana penatalaksanaan
f. Pengobatan dan atau tindakan
 g. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
h. Persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan kesehatan

B. Rekam Medis Rawat Inap

Isi rekam medis rawat inap sekurang-kurangya memuat tentang :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangya keluhan dan riwayat
penyakitsil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
d. Diagnosis
e. Rencana penatalaksanaan
f. Pengobatan dan atau tindakan
g. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
h. Persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
l. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan kesehatan
C. Rekam medis untuk pasien gawat darurat berisi tentang :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Tanggal dan waktu
d. Hasil anamnesis , mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
e. Hasil pemeriksaanfisik dan penunjang medis
f. Diagnosis
g. Rencana Penatalaksanaan
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan di unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
 sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

D. Pendelegasian membuat rekam medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis
dari dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

3. Sistem Pengkodean
Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut
: 00 0000
1 2
Keterangan :
1. Dua digit pertama : Kode desa/wilayah
2. Empat digit kedua : Nomor urut pendaftaran Kepala Keluarga
Pasien

4. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

1) Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor
urut pendaftaran pasien/KK.
2) Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
3) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis
4) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh)
tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.

5. Dokumentasi Rekam Medis

Pasien yang terdaftar di Puskesmas Kawunganten dicatat di dalam buku
pendaftaran pasien dan buku register poli sesuai nomor urut pendaftaran pasien,
penomoran dilakukan sesuai dengan identitas dan hasil pemeriksaan pasien.

6. Sistem Pengkodean Nomor Rekam Medis

Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut
: 00 0000
1 2
Keterangan :
 3. Dua digit pertama : Kode desa/wilayah
4. Empat digit kedua : Nomor urut pendaftaran Kepala Keluarga
Pasien

7. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

5) Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor
urut pendaftaran pasien/KK.
6) Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
7) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis
8) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh)
tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.

8. Dokumentasi Rekam Medis

Pasien yang terdaftar di Puskesmas Kawunganten dicatat di dalam buku
pendaftaran pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran dilakukan
sesuai dengan nomor urut Kepala Keluarga.

Ditetapkan di : Kaledupa
Pada tanggal : 14 Januari 2022
Kepala
UPTD Puskesmas Kaledupa,

NURFIDA,S.Kep.,Ns
NIP.19850103 201001 2 023