Pedoman Rekam Medis

PEDOMAN REKAM MEDIS
PUSKESMAS PANGGUL
TAHUN 2022
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PANGGUL
Pedoman Rekam Medis PKM Panggul 2022
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan yang dilakukan oleh pemerintah dan atau masyarakat. Wujud upaya
kesehatan misalnya adalah Puskesmas. Salah satunya adalah Puskesmas Panggul.
Puskesmas Panggul memberikan pelayanan rawat jalan dan gawat darurat. Pemberian
pelayanan yang dilakukan oleh Puskesmas Panggul harus terekam dalam sistem rekam
medis. Rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
pasien yang berisi identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis Puskesmas Panggul menggunakan system manual dan elektronik.
System manual merupakan rekam medis berbasis kertas dan system elektronik
menggunakan aplikasi Elink. Penyelenggaraan rekam medis dimulai pada saat
diterimanya pasien di puskesmas diteruskan kegiatan perencanaan data medis, selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medis dan dilanjutkan dengan penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas
dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman apabila pasien atau
untuk keperluan lainnya. Pengelolaan rekam medis yang baik dibutuhkan untuk
menunjang berbagai pelayanan yang diberikan kepada pasien agar dapat
berkesinambungan.
B. TUJUAN PEDOMAN
Pedoman ini dibuat sebagai acuan dalam pengelolaan rekam medis di Puskesmas
Panggul dan jaringannya. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang
baik dan benar maka tidak akan tercapai tertib administrasi.
C. SASARAN
Sasaran panduan ini adalah petugas Puskesmas yang mengisi dan melengkapi rekam
medis, petugas penyimpanan rekam medis dan pihak internal maupun eksternal yang
akan menggunakan data pada rekam medis.
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Puskesmas Panggul antara lain:
1) Penulisan data rekam medis
2) Penomoran rekam medis
3) Pendistribusian rekam medis
4) Pengolahan data dan pemberian kode diagnosa
5) Penyimpanan dan penjajaran rekam medis
6) Pemusnahan rekam medis
2
7) Hak akses
8) Kerahasiaan rekam medis
9) Klaim pembiayaan
10) Pembakuan singkatan dan simbol
Lingkup berlakunya pedoman pengelolaan rekam medis ini adalah pelayanan di

dalam gedung Puskesmas Panggul dan jaringan Puskesmas Panggul yang meliputi
Pustu dan Ponkesdes. Pelaksanaan pengelolaan Rekam Medis dijaringan Puskesmas
disesuaikan dengan sarana prasarana dan tenaga yang tersedia.
E. BATASAN OPERASIONAL
Pedoman ini dibuat untuk diterapkan di Puskesmas Panggul dan jaringannya antara
lain Sub Unit Pelayanan yang ada di Puskesmas Panggul yaitu Pustu dan Ponkesdes.
Penyelenggaraan rekam medis di fasilitas Kesehatan yang berkaitan dengan beberapa
aspek yaitu mengandung aspek administrasi, aspek medis, aspek hukum, aspek
penelitian, aspek Pendidikan dan aspek dokumentasi.
Pelayanan rekam medis bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas Panggul.
Sedangkan untuk nilai guna rekam medis sendiri meliputi yaitu :
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di
puskesmas. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka
pembayaran pelayanan di puskesmas tidak dapat dipertanggungjawabkan.
3
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan puskesmas.
F. LANDASAN HUKUM
Pedoman ini dibuat mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis.
4
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis di Puskesmas Panggul dilaksanakan oleh
tiga orang. Terbagi menjadi dua orang petugas pendaftaran dan satu orang petugas rekam
medis. Semua tenaga rekam medis dan pendaftaran harus memiliki surat tugas untuk
melaksanakan pengelolaan rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan Puskesmas
Panggul.
No Jenis Petugas Jumlah Lulusan
D3 Perekam Medis dan

1. Perekam Medis Terampil 1
Informasi Kesehatan
2 Administrasi umum 2 SMA
Jumlah Petugas 3
B. JADWAL KEGIATAN
Jadwal pendaftaran di Puskesmas Panggul adalah sebagai berikut:
1. Poli BP, Poli Gigi, dan Poli Gizi

a. Senin s/d Kamis : 07.30 s/d 11.30 wib
b. Jum’at : 07.30 s/d 10.15 wib
c. Sabtu : 07.30 s/d 11.00 wib
2. Poli KIA/ KB
a. Senin s/d Kamis : 07.30 s/d 10.45 wib
b. Jum’at : 07.30 s/d 09.45 wib
c. Sabtu : 07.30 s/d 10.30 wib
5
Pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan untuk
mempersiapkan sarana dan prasarana yang dibutuhkan, saat jam pelayanan hingga
setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis. Berikut kegiatan
yang ada direkam medis :
1. Pelayanan di ruang rekam medis yang meliputi registrasi pasien, penyediaan
dokumen rekam medis, pengambilan rekam medis, pembuatan rekam medis pasien
baru, pendistribusian rekam medis, pengolahan data dan pengkodean, dilaksanakan
setiap hari kerja
2. Pengecekan kelengkapan isi dokumen Rekam Medis saat menerima pengembalian
dokumen Rekam Medis dari ruang pelayanan dilaksanakan setiap hari kerja senin –
sabtu.
3. Jika isi dokumen Rekam Medis belum lengkap, dilakukan pengembalian rekam
medis ke unit terkait untuk dilengkapi kekurangannyadilaksanakan kurang dari 24
jam setiap hari kerja senin – sabtu .
4. Jika isi dokumen Rekam Medis telah lengkap dilakukan pengembalian dokumen
Rekam Medis ke rak penyimpanan Dokumen Rekam Medis dilaksanakan setiap hari
kerja senin – sabtu
5. Penyisiran rekam medis jika terjadi missfile (ketelisut) pada rekam medis
dilaksanakan setiap hari kerja Senin-Sabtu
6. Klaim Pembiayaan dapat berdasarkan pencatatan dan pengolahan data yang ada
pada rekam medis menurut kondisi keadaan pasien, diagnosa dan jenis tindakan dan
penatalaksanaan yang diberikan kepada pasien dilaksanakan setiap hari kerja Senin-
Sabtu
7. Penjaminan mutu Rekam medis di Puskesmas adalah ketersediaan rekam medis di
ruang pelayanan, ketepatan pendistribusian rekam medis ke ruang pelayanan,
pengembalian rekam medis < 24 jam dari ruang pelayanan, kelengkapan pengisian
isi rekam medis dilaksanakan setiap hari kerja Senin-Sabtu.
8. Pelepasan informasi kesehatan berdasarkan permintaan pasien dan atau dari
pengadilan secara tertulis dilaksanakan petugas rekam medis hanya jika ada
permintaan tertulis yang disetujui kepala Puskesmas Panggul.
6
9. Pemusnahan rekam medis dilakukan minimal 2 tahun dari tanggal terakhir pasien
berobat
BULAN
RINCIAN
NO J P M A J J A S D
KEGIATAN M OK NO
A E A P U U G E E
EI T V
N B R R N L S P S
Registrasi
1. pasien di ruang X X X X X X X X X X X X
pendaftaran
Penyediaan
berkas rekam
2. X X X X X X X X X X X X
medis di ruang
pendaftaran
Pengambilan
3. berkas rekam X X X X X X X X X X X X
medis
Pembuatan
4. rekam medis X X X X X X X X X X X X
pasien baru
Pendistribusian
rekam medis
5. ke Unit X X X X X X X X X X X X
pelayanan
sesuai tujuan
pelayanan
Pengolahan
data dan
6. pengkodean X X X X X X X X X X X X
pada rekam
medis
7
Pengecekan
kelengkapan
isi dokumen
Rekam Medis
Pengembalian
Rekam Medis
ke rak
penyimpanan
Peminjaman
Rekam Medis
Penyisiran
rekam medis
Klaim (jika ada permintaan

12.
pembayaran klaim)
Penjaminan
mutu
Pemusnahan
14. X
rekam medis
8
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
Gambar 3.1 Denah Ruang Rekam Medis

Keterangan :
Rak rekam medis luar wilayah
Rak rekam medis dalam wilayah
Meja dan kursi petugas
Pendaftaran pasien
Pintu akses ke loket
B. STANDAR FASILITAS
Sarana yang diperlukan untuk menunjang pelayanan rekam medis di Puskesmas Panggul
meliputi :
1. Ruangan penyimpanan Rekam Medis:
a. Luas ruang penyimpanan dipuskesmas Panggul 5 x 2.5 m
b. Menggunakan kipas angin untuk menjaga suhu dan kelembaban ruang

penyimpanan Rekam Medis
c. Rak penyimpanan rekam medis menggunakan rak terbuka dan harus
memudahkan akses petugas rekam medis
9
d. Ruangan mempunyai penerangan yang cukup

e. Ruangan bebas dari hama
2. Ketersediaan rekam medis
Ketersediaan rekam medis yang standar harus selalu dijamin dan tidak sampai
kehabisan karena akan mengganggu pelayanan. Isian rekam medis tersebut antara
lain :
a. Formulir rekam medis rawat jalan
b. Map rekam medis
c. Lembar Informed Consent (persetujuan/penolakan tindakan medis)

d. Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, hasil EKG,dll)
e. Formulir odontogram gigi
3. Peralatan penunjang rekam medis
a. Peralatan tulis menulis
b. Komputer dan printer
c. Kartu berobat
d. Kartu imunisasi TT pengantin
e. Buku daftar nomor indek rekam medis
f. Buku register kunjungan
g. Buku ekspedisi
h. Perforator
10
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
1. Alur Pendaftaran Pasien
Pasien
datang
Ambil no antrian
TIDAK YA
Pasien baru Perna Pasien lama
h
berob
Pinjam ktp/kk/sim, Pinjam kartu

BPJS berobat, BPJS
Kartu berobat & no Mencari RM di rak

rm baru filling
Buat rekam medis

Entry aplikasi ELINK
baru
Memberikan kartu
Register Manual
berobat, ktp/kk/sim,
BPJS
POLI (Periksa
Apotek Dokter/Dokter gigi
pulang Penunjang
Kasir
Medis (LAB)
Gambar 4.1Alur Pendaftaran Pasien
11
2. Alur Berkas Rekam Medis
Gambar 4.2 Alur Dokumen Rekam Medis Pasien
3. Pendaftaran Pasien
Pendaftaran pasien merupakan pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang
pasien saat tiba di puskesmas. Pada saat pendaftaran, pasien mendapatkan kesan baik
ataupun tidak baik dari pelayanan puskesmas. Tata cara melayani pasien dapat dinilai
baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan
penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di puskesmas, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi
:
1. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (gawat darurat)
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke puskesmas untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan.
12
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke puskesmas untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan.
a. Perlengkapan yang dibutuhkan antara lain :

1) Mesin antrian
2) Alat tulis
3) Buku register kunjungan
4) Buku indek penomoran rekam medis
5) Formulir rekam medis
6) Kartu berobat
7) Kartu TT pengantin
8) Komputer
9) Alat scan barcode BPJS
b. Langkah-langkah kegiatan dipendaftaran antara lain :

1) Pasien datang, petugas pendaftaran mengarahkan untuk mengambil nomor
antrian pada mesin antrian sesuai dengan poli yang dituju.
2) Petugas pendaftaran menekan tombol panggilan nomor antrian pasien

3) Petugas bertanya kepada pasien untuk memastikan tujuan pasien berkunjung
4) Petugas pendaftaran menanyakan kartu berobat pasien jika sudah pernah
berkunjung sebelumnya. Selain kartu berobat, petugas juga menanyakan kartu
identitas pasien serta kartu BPJS atau asuransi kesehatan lainnya.
5) Apabila pasien belum pernah berobat ke Puskesmas Panggul, petugas akan
membuatkan kartu berobat dan dokumen rekam medis baru.
6) Setelah dokumen rekam medis selesai dibuat, petugas pendaftaran
menyerahkan ke petugas rekam medis untuk didistribusikan ke poli tujuan.
7) Petugas pendaftaran menulis data pasien di buku register kunjungan serta

melakukan entry data pasien pada aplikasi Elink
8) Petugas harus memastikan bahwa kartu BPJS pasien dalam keadaan aktif
9) Apabila pasien tidak mempunyai kartu BPJS, pasien akan diarahkan menuju kasir
terlebih dahulu untuk membayar biaya pendaftaran setelah proses pendaftaran
selesai
10) Pasien diarahkan menuju ke poli tujuan
13
4. Unit rekam medis

a. Perlengkapan yang dibutuhkan antara lain :
1) Alat tulis
2) Buku register rekam medis keluar
3) Komputer
4) Tracer (petunjuk keluar)
b. Langkah-langkah kegiatan di unit rekam medis antara lain :
1) Petugas rekam medis menerima dokumen rekam medis dari petugas pendaftaran
apabila pasien yang berobat adalah pasien baru. Kemudian akan dicatat dibuku
register rekam medis keluar
2) Apabila pasien yang berobat adalah pasien lama, maka petugas bisa langsung
melihat nomor rekam medis pasien yang tertera pada aplikasi Elink
3) Petugas mencari dokumen rekam medis pasien sesuai dengan nomor rekam medis
pasien
4) Petugas mengganti dokumen rekam medis yang diambil dengan tracer
5) Petugas kemudian mencocokkan data identitas pasien meliputi nomor rekam
medis, nama, alamat, serta tanggal lahir sesuai dengan yang ada pada aplikasi
Elink
6) Setelah data cocok, petugas menuliskan tanggal serta jam pada formulir rekam
medis. Hal ini dilakukan agar memudahkan petugas poli dalam mengidentifikasi
pasien yang berobat
7) Petugas rekam medis menuliskan data pasien tersebut pada buku register rekam
medis keluar. Data tersebut berisi tanggal, nama, nomor rekam medis, jam rekam
medis keluar, jam rekam medis kembali, serta poli tujuan pasien
8) Petugas mendistribusikan rekam medis sesuai dengan poli tujuan pasien
9) Setelah selesai pelayanan, petugas rekam medis mengambil rekam medis di poli-
poli kemudian melakukan cek kelengkapan data rekam medis
10) Petugas membuat laporan dalam bentuk Microsoft Excel yang berisi tentang
ceklist kelengkapan data rekam medis
11) Petugas menulis kode diagnosa sesuai diagnosa medis yang ditulis dokter di
rekam medis
12) Kemudian petugas menyimpan rekam medis sesuai dengan urutan nomor yang
tertera di rekam medis maupun di rak dengan mengambil tracer yang tertancap di
rak
14
5. Tata Cara Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Panggul

a. Penulisan Rekam Medis
Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai

berikut:
a. Rekam Medis ditulis dengan jelas
b. Jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan koreksi
dengan cat penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan yang
salah kemudian diparaf
c. Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim di gunakan.
d. Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati
sesuai dengan lampiran pada pedoman ini.
e. Pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan yang
melakukan pelayanan yaitu:
1) Petugas pendaftaran mengisi identifikasi Pasien.
2) Petugas poli mengisi pengkajian awal.
3) Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung, mengisi
Rekam Medis segera setelah pelayanan dilaksanakan.
4) Seluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian Rekam Medis
bertanggung jawab terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis.
5) Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis.
Penulisan isi Rekam Medis sebagai berikut :
1) Identitas pasien
Identitas pasien meliputi nama, tanggal lahir, alamat lengkap, nik, jenis
kelamin. Penulisan identitas pasien sesuai dengan kartu identitas
(KTP/SIM/KIS/KK) yang masih berlaku. Petugas harus memastikan data
tersebut lengkap dan benar.
2) Penulisan Nomor BPJS/KIS
Nomor BPJS/KIS milik pasien harus ditulis dengan benar sesuai dengan kartu
BPJS/KIS yang masih aktif
3) Penulisan Tanggal dan Jam
Tanggal dan jam harus ditulis sesuai dengan tanggal dan jam saat pasien
berkunjung ke Puskesmas Panggul
4) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan utama dan riwayat
penyakit serta alergi dan skala nyeri
5) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik apabila dilakukan.
6) Diagnosis penyakit
15
7) Kode ICD 10
8) KIE
9) Rencana penatalaksanaan
10) Pengobatan dan/atau tindakan

11) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
12) Asuhan Keperawatan atau Asuhan Kebidanan.
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
14) Persetujuan/penolakan tindakan medik bila diperlukan.
15) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan di unit gawat
darurat dan tindak lanjut
16) Nama dan tanda tangan/paraf Dokter umum, Dokter gigi, dan atau tenaga
kesehatan lainnya yang menangani pasien.
b. Penomoran Rekam Medis
Penomoran rekam medis di Puskesmas Panggul menggunakan cara unit (Unit
Numbering System). Satu nomor rekam medis diberikan kepada pasien pada saat
pertama kali berkunjung ke Puskesmas Panggul. Nomor tersebut akan dipakai
selamanya untuk melakukan kunjungan-kunjungan berikutnya. Petugas pendaftaran
akan mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke puskesmas
Panggul atau belum. Pasien yang sudah pernah berkunjung ke puskesmas Panggul
sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru. Jika terjadi kekeliruan dimana
seorang pasien diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor,
kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan akan
menggabungkan isi rekam medisnya pada rekam medis nomor lama.
Penomoran rekam medis Puskesmas Panggul juga menggunakan kode
angka untuk memudahkan petugas dalam membedakan wilayah.
Kode angka pada dua kotak pertama antara lain :
01 : untuk dalam wilayah
02 : untuk luar wilayah
Selanjutnya pada dua kotak terakhir untuk membedakan kode desa antara lain :
01 : gayam 06 : banjar
02 : panggul 07 : ngrambingan
03 : wonocoyo 08 : besuki
04 : nglebeng 09 : terbis
05 : ngrencak 10 : karangtengah
Untuk luar wilayah menggunakan kode 90 pada dua kotak terakhir
16
c. Pendistribusian Rekam Medis

Distribusi rekam medis di Puskesmas Panggul dilakukan secara manual yaitu
diserahkan sesuai dengan poli tujuan pasien berobat. Permintaan rutin terhadap rekam
medis yang datang dari poli di tulis pada buku ekspeisi. Petugas harus menulis
dengan benar dan jelas nama pasien dan nomor rekam medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk
mengambil rekam medis yang dipinjam ke ruang rekam medis. Surat permintaan
berbentuk satu buku yang berisi nama peminjam, untuk keperluan apa, waktu
peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur, tanggal rawat, ruang
peminjam, nama orang yang meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali
tanggal pengembalian akan ditulis pada buku yang artinya rekam medis sudah
kembali.
Setiap selesai pelayanan, petugas menerima dokumen Rekam Medik dari
petugas ruang pemeriksaan rawat jalan dalam waktu 1x24 jam, dan petugas
mengecek kelengkapan rekam medis yang telah di terima dari ruang pemeriksaan
dengan menceklist di Microsoft Excel. Berkas yang tidak lengkap akan di
kembalikan ke ruang pemeriksaan untuk segera di lengkapi sedangkan berkas
yang lengkap akan di kembalikan ke rak arsip sesuai dengan urutan nomor indeks
yang tertera pada rekam medis.
d. Pengolahan Data dan Pemberian Kode Diagnosa Rekam Medis
Pemberian kode diagnosa rekam medis Puskesmas Panggul menggunakan
ICD X. Masing-masing poli memiliki daftar kode diagnosa tersendiri. Pemberian
kode diagnosa pada aplikasi elink oleh masing-masing poli dan pada dokumen
rekam medis dilakukan oleh dokter atau petugas rekam medis.
Output dari pengolahan data rekam medis meliputi laporan kelengkapan
pengisian rekam medis, jumlah kunjungan pasien, data 10 besar penyakit, dan
data penyakit. Laporan tersebut bisa diambil dari aplikasi Elink atau
penghitungan secara manual berdasarkan buku register.
e. Penyimpanan dan Penjajaran Rekam Medis
Rekam medis Puskesmas Panggul disimpan dalam rak kayu terbuka. Rak-
rak tersebut diberi sekat dan masing-masing berisi 100 dokumen. Sistem
penjajarannya menggunakan cara nomor langsung (Straight Numerical Filling
System). Dokumen rekam medis dijajarkan secara urut menurut urutan nomor
rekam medisnya sebagaimana urutan angka.
f. Pemusnahan Rekam Medis
Rekam Medis pada sarana kesehatan non rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu dua tahun terhitung dari tanggal terakhir
17
pasien tersebut berobat, setelah batas waktu dua tahun di lampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan. Rekam Medis disimpan di Puskesmas Panggul minimal
selama 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis
dimusnahkan dengan persetujuan Kepala Puskesmas dan dimuat dalam
berita acara pemusnahan.
Tujuan pemusnahan rekam medis:
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.

b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
Tata cara pemusnahan rekam medis :
a. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan dipilah dari rekam medis aktif
b. Kepala Puskesmas Gandusari membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-
kurangnya beranggotakan: PJ UKP, dan tim rekam medis
c. Tim membuat daftar pertelaan
Daftar pertelaan rekam medis sebagai berikut :
No Tanggal No Rekam Nama Alamat Tgl Terakhir Diagnosa
Medis Kunjungan Akhir
d. Pelaksanaan pemusnahan dengan cara:

1) Dibakar, menggunakan incenerator atau dibakar biasa
2) Dicacah, dibuat bubur
3) Pihak ketiga disaksikan tim pemusnah
e. Tim pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang ditandatangani
Kepala Puskesmas, dan dari dinas kesehatan
f. Berita Acara Pemusnahan Berkas Rekam Medis yang asli disimpan di
puskesmas
g. Khusus untuk arsip rekam medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat
langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas
kertas segel oleh kepala puskesmas.
18
g. Hak Akses Rekam Medis

Akses terhadap rekam medis Puskesmas Panggul dapat dilakukan oleh
semua petugas pemberi pelayanan yang berkepentingan terhadap pasien pada saat
melakukan pelayanan. Selain untuk keperluan pelayanan, pihak yang memiliki
keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam Rekam Medis harus
sepengetahuan dan seijin Kepala Puskesmas dengan memperhatikan ketentuan
kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku.
Selain petugas yang berkepentingan tidak boleh masuk atau mengambil dokumen
rekam medis tanpa ijin.
h. Kerahasiaan Rekam Medis
Informasi tentang identitas. diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaanya oleh dokter, dokter
gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan Puskesmas
Panggul.
Rekam Medis dapat dibuka dalam hal :
1) Kepentingan kesehatan pasien
2) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan
3) Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
4) Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
5) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis untuk tujuan diatas harus dilakukan secara tertulis
kepada Kepala Puskesmas Panggul.
i. Klaim Pembiayaan
1. Klaim pembiayaan di Puskesmas Panggul menggunakan tarif kapitasi dan non
kapitasi
a) Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per kapita perbulan yang
dibayar di muka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
b) Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis
dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
2. Selain itu, Puskesm Panggul juga menggunakan tarif layanan BLUD sesuai
dengan keputusan bupati. Daftar tarif terlampir
19
j. Penggunaan Singkatan dan Simbol

Penggunaan singkatan dan symbol untuk penulisan rekam medis sesuai
dengan kesepakatan bersama. Daftar penulisan singkatan dan symbol terlampir.
Daftar singkatan yang tidak boleh digunakan antara lain
No Singkatan Singkatan yg tepat Keterangan
1 Hall Hal Halusinasi
2 Ps Px Pasien
3 P/ Px Pasien
4 Pas Px Pasien
5 Laborat Lab Laboratorium
6 Hb Hgb Hemoglobin
7 Veb Verb Verbal
20
BAB V
PENGENDALIAN MUTU
Pengendalian Mutu penyelenggaraan rekam medis merupakan kegiatan untuk

mencegah terjadinya masalah atau mencegah terjadinya kesalahan dalam rekam medis yang
bertujuan untuk keselamatan pasien (patient safety).
Unsur-unsur yang mempengaruhi mutu pelayanan:
a. Unsur masukan (input) yaitu sumber daya manusia, sarana dan prasarana, Standar
Prosedur Operasional.
b. Unsur Proses, yaitu tindakan yang dilakukan, komunikasi dan kerjasama.
c. Unsur Lingkungan, yaitu kebijakan, organisasi, manajemen, budaya respon dan tingkat
pendidikan masyarakat.
Pengendalian mutu penyelenggaraan rekam medis terintegrasi dengan program pengendalian

mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Panggul yang dilaksanakan secara
berkesinambungan.
Kegiatan pengendalian mutu penyelenggaraan rekam medis meliputi:
a. Perencanaan, yaitu menyusun rencana kerja dan cara monitoring dan evaluasi untuk
peningkatan mutu sesuai standar.
b. Pelaksanaan, yaitu:
1. Monitoring dan evaluasi capaian pelaksanaan rencana kerja
2. Memberikan umpan balik terhadap hasil capaian
c. Tindakan hasil monitoring dan evaluasi yaitu:
1. Melakukan perbaikan kualitas pelayanan sesuai standar
2. Meningkatkan kualitas pelayanan jika capaian sudah memuaskan.
Puskesmas Panggul mempunyai standar dalam pelayanan yaitu berdasarkan Indikator

Kinerja yang berstandar dari PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas).
Indikator Definisi Operasional Cara Target Th Sumber

Penghitungan 2022 Data
Kelengkapan Rekam medik yang Jumlah 100% Rekam
pengisian lengkap dalam 24 jam rekam medik Medik
rekam medik setelah selesai pelayanan, rawat jalan Pelayana
diisi oleh tenaga medis yang diisi
n Rawat
dan atau paramedis lengkap
21
(identitas, SOAP, KIE, dibagi jumlah Jalan

askep, diagnosis, kode rekam medik
ICD X, kajian social, rawat jalan
pengobatan, tanda dikali 100%
tangan) serta pengisian
identitas rekam medis
lengkao oleh petugas
rekam medik (nama,
nomor rekam medik,
tanggal lahir, jenis
kelamin, alamat, no kartu
BPJS)
22
BAB VI
LOGISTIK
Kebutuhan penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas Panggul merupakan
tanggung jawab petugas. Petugas melakukan pengecekan secara berkala terhadap
sarana prasarana yang ada di unit rekam medis kemudian membuat perencanaan dan
melakukan permintaan sesuai dengan kebutuhan. Semua kebutuhan dana dan logistik
untuk pelaksanaan kegiatan dan pelayanan direncakan pada RUK rekam medis dan
diajukan dari dana BLUD puskesmas. Kebutuhan logistik rekam medis meliputi :
a. Formulir rekam medis yaitu mencakup lembar persetujuan umum, kajian awal,
catatan perkembangan pasien, lembar odontogram.
b. Penunjang pelayanan lainnya yang meliputi ATK, komputer, printer, dan kertas
antrian
23
BAB VII
KESELAMATAN PASIEN
Keselamatan pasien (pasien safety) secara sederhana didefenisikan sebagai suatu upaya untuk
mencegah bahaya yang terjadi pada pasien. Konsep keselamatan pasien harus dijalankan secara
menyeluruh dan terpadu.
Strategi untuk meningkatkan keselamatan pasien:
a. Memastikan dengan teliti identitas pasien agar tidak terjadi kesalahan identifikasi
b. Mengisi data pasien secara lengkap dan benar
c. Menyimpan dengan baik untuk menghindari hilangnya rekam medis
d. Menjaga kerahasiaan catatan medis pasien
e. Melengkapi catatan tenaga medis sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan
f. Membuat system identifikasi dan pelaporan kejadian tidak diharapkan.
24
BAB VIII
KESELAMATAN KERJA
Setiap kegiatan yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan dapat menimbulkan bahaya bagi
petugas termasuk petugas rekam medis dan pendaftaran. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam
upaya keschatan dan keselamatan kerja yaitu kenyamanan lingkungan kerja. Lingkungan kerja yang
dimaksud antara lain penataan ruangan kerja, pencahayaan, suhu, kelembaban dan kebersihan. Serta hal-
hal yang berkaitan dengan faktor fasilitas maupun sarana prasarana.
Tata Laksana Keselamatan Kerja Pegawai
Setiap petugas kesehatan maupun non kesehatan dalam menjalankan tugas memperhatikan prinsip
pencegahan penularan penyakit, yaitu :
a. Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat menularkan infeksi
b. Menggunakan alat pelindung (sarung tangan, kaca mata, masker)
c. Melakukan kegiatan yang aman bagi petugas maupun pasien dalam melaksanakan pelayanan
program sesuai prosedur yang ada
d. Mencuci tangan dengan sabun antiseptic sebelum dan sesudah menangani pasien.
25
BAB IX
PENUTUP
Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Puskesmas Panggul ditetapkan sebagai acuan pelaksanaan
Pelayanan rekam medis di Puskesmas Panggul. Keberhasilan pelayanan rekam medis di Puskesmas
Panggul ini diperlukan komitmen dan kerjasama semua pihak terkait. Hal tersebut akan menjadikan
penyelenggaraan Rekam Medis di Puskesmas Panggul semakin optimal. Sehingga dapat bermanfaat dan
memberikan kepuasan bagi pasien maupun masyakat yang pada akhirnya dapat meningkatkan citra
Puskesmas Panggul.
Pelayanan rekam medis dilakukan melalui suatu proses yaitu proses pelayanan kepada masyarakat
yang meliputi kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumberdaya, penyelenggaraan pelayanan dari
mulai perencanaan yang berdasar terhadap kebutuhan masyarakat/pelanggan secara berkesinambungan.
Pelayanan rekam medis dapat dilakukan melalui suatu perencanaan anggaran maupun perencanaan
kegiatan.
Trenggalek, 31 Januari 2022
Kepala Puskesmas Pelaksana Rekam Medis
Ns. Slamet Handoyo, S.Kep Hanifa Rustanti

NIP. 19740620 199703 1 004 NIP. 19970718201903 2 001
26
REFERENSI
1. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit tahun 2006
2. Manual Rekam Medis, Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2006

3. Permenkes 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
4. Permenkes No 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan FKTP & FKRTL
5. Permenkes 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
6. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 37 Tahun 2021 tentang tarif Retribusi pelayanan Kesehatan
pada Pusat Kesehatan Masyarakat
27
Lampiran 1 Tabel ICD X
A00 Kolera A35 Tetanus

A01 Demam Typhoid dan A36 Difteria
Paratyphoid A37 Batuk Rejan
A01.T Suspek Typhoid A39 Radang Tenggorok ( Karena )
A02 Infeksi Salmonella Yang Lain Streptokok Skarlatina dan
A03 Disentri / Shigellosis Erisipelos Infeksi
A04 Infekasi Usus Dari Bakteri Meningokok
Yang Lain A41 Septikemia Lainnya
A05 Keracunan Makanan A50 Siphilis Bawaan
A06 Amubiasis A51 Penyakit Spirochaeta Karena
A07 Penyakit Saluran Cerna Krn Siphilis
Protozoa Lain A53 Siphilis
A08 Infeksi Penyakit Usus Yg Lain A54 Infeksi Gonokokkus
A09 Diare Dan Gastroenteritis Yg A55 Infeksi Non Gonokokkus
Kurang Jelas Batasannya A56 Penyakit Kelamin Lainnya
A15 TB Paru, Bta (+) A58 Inguinal Granuloma
A16 TB Paru,Bta (-) A60 Infeksi Genital Oleh Virus
A16.T Suspek TBC Herpes Simplex
A17.0+ Tuberkulosis Selaput Otak A64 Penyakit Menular Sex Tdk
Dan Susunan Saraf Pusat Spesifik
A18 TBC Extrapulmoner A69 Infeksi Spirochaeta Lainnya
A18.0 Tuberkulosis Tulang Dan A71 Trachoma
Sendi A74 Filariasis
A18.1 Tuberkulosis Saluran Kencing A79 Penyakit Riketsia Lain
Dan Alat Kelamin A80 Poliomyelitis Acut
A18.2 Tuberkulosis Kelenjar A82 Rabies / Lyssa
Lymphe A85.2 Radang Otak ( Karena Virus
A18.3 Tuberkulosis Usus, Selaput Serangga )
Perut dan Kelenjar A86 Enchepalitis Oleh Virus
Mesentrium A87 Meningitis Oleh Virus
A19 Tuberkulosis Miliar A90 Demam Dengue / Suspect
A22 Antraks A91 D.H.F (D.B.D)
A23 Bruselosis A92.0 Demam Chikungunya
A25 PES A95 Demam Kuning
A30 Kusta I/T (PB) B00 Herpes Simplex
A30A Kusta B/L (MB) B01 Cacar Air
A33 Tetanus Neonatorum B02 Herpes Zoster
28
B05 Campak B91 Akibat Kemudian

B06 Rubela Poliomyelitis
B15 Hepatitis Akut A
B92 Akibat Kemudian Kusta
B16 Hepatitis Akut B B94.0 Akibat Kemudian Trachoma
B17 Hepatitis Akut oleh Virus
B94.1 Akibat Kemudian Radang
Yang Lainnya Otak Karena Virus
B18 Hepatitis Kronik B94.9 Akibat Kemudian Penyakit
B24 HIV / AIDS
C06 Neoplasma Ganas Rongga
B26 Gondong
Mulut
B30 Konjungtivitis Karena Virus
C13 Neoplasma Ganas
B33 Penyakit Karena Virus Lain Kerongkongan
B36 Penyakit Kulit Karena Jamur C16 neoplasma Ganas Lambung
B37 Kandidiasis C17 Neoplasma Ganas Usus Halus
B50 Malaria Tropika Termasuk Usus Dua Belas Jari
(P.Falsifarum) C18 Neoplasma Ganas Usus Besar
B51 Malaria Oleh P. Vivax C19 Neoplasma Ganas Usus Lurus
B52 Malarai Oleh P.Malariae
dan Hubungan Usus Dengan
B53 Malaria Dengan Pemeriksaan Sigmoid
Lab C22 Neoplasma Ganas Hati Primer
B53.0 malaria Ovale C25 Neoplasma Ganas Kelenjar
B53.M Malaria Mix Ludah Perut
B54 Malaria Klinis (Tanpa Pemrk C26 Neoplasma Ganas Lain Pada
LAB) Alat Pencernaan Dan Selaput
B55 Leishmaniasis Perut ( Peritonium)
B56 Tripanosomiasis C33 Neoplasma Ganas Batang
B60 Penyakit Tular Serangga lain Tenggorok
B65 Shistoshomiasis C34 Cabang Tenggorok dan Paru-
B67 Ekinokokosia paru
B68 Taeniasis C34.0 Neoplasma Ganas Pangkal
B74 Filariasis Tenggorok
B76 Ankilostomiasis Dan C39 Neoplasma Ganas Lain Pada
Nekatoriasis Susunan Pernafasan Dan
B81 Peny. Kecacingan Organ Rongga Dada
B86 Scabies C41 Neoplasma Ganas Tulang dan
B90 Akibat Kemudian Tulang Rawan
Tuberkulosis C43 Neoplasma Ganas Kulit
C44 Neoplasma Ganas Lain Pada
29
Kulit Telur
C49 Neoplasma Ganas Lain Yang D30 Neoplasma Jinak Ginjal Dan
Berhubungan Dg Kulit Dan Alat Kencing Lain
Jaringan Lunak D33 Neoplasma Jinak Otak Dan
C50 Neoplasma Ganas Payudara SSP
C53 Neoplasma Ganas Leher D35 Neoplasma Jinak Kelenjar
Rahim/ Kanker Servik Endokrin
C56 Neoplasma Ganas Indung D36 Neoplasma Jinak Lain
Telur/ Kanker Ovarium D38 Neoplasma Dg Gejala Tak
C57 Neoplasma Ganas Lain Pada Pasti Pada Susunan
Alat Kewanitaan Pernafasan Dan Alat Dlm
C61 Neoplasma Ganas Prostat Rongga Dada
C62 Neoplasma Ganas Buah Pelir D50 Anemia kekurangan zat besi
C67 Neoplasma Ganas Kandung (Deff FE)
Kencing D53 Anemi Kekurangan Nutrisi
C68 Neoplasma Ganas Lain Ginjal D64 Anemi Yang Lain
Dan Alat Kencing Lain E01 Penyakit Gondok Kekurangan
C71 Neoplasma Ganas Otak Yodium
C72 Neoplasma Ganas Pd Syaraf E07 Penyakit Kelenjar Gondok
Spinal,Syaraf Kranial,dan SSP Lain
C81 Penyakit Hodgkin E10 DM (IDDM)
C95 Leukemia E11 DM (NIDDM)
C96 Neoplama Ganas Lain Pada E13 Penyakit Kencing Manis
Kelenjar Getah Bening & E34 Penyakit Endrokrin Dan
Jaringan Pembuat Darah Penyakit Metabolik
D01 Karsinoma Insitu Alat Kekebalan Lain
Pencernaan E40 Kwashiorkor
D02 Karsinoma Insitu Susunan E41 Marasmus Gizi
Pernafasan E42 Marasmus Kwashiorkor
D04 karsinoma Insitu Kulit E44 Kekurangan Energi Protein
D05 Karsinoma Insitu Payudara Berat-Ringan
D09 Karsinoma Insitu Lain & E46 Kekurangan Energi Protein
Tanpa Penjelasan lain
D23 Neoplasma Jinak Kulit E50 Kekurangan Vitamin A
D24 Neoplasma Jinak Payudara E56 Kekurangan Vitamin Lain
D26 Neoplasma Jinak Rahim E66 Kegemukan
D27 Neoplasma Jinak Indung E78 Gangguan Metabolisme Liqit
30
F03 Dementia Tdk Spesifik Pada Anak )

F07 Gangguan Kepribadian Dan F93 Psikosa Pada Anak
Tingkah Laku Akibat F98 Ganguan Kesh.Jiwa Bermula
Penyakit,Kerusakan Dan Tdk Pd Bayi
Berfungsinya Otak F99 Penyakit Jiwa Lainnya
F07.0 Gangguan Kepribadian G00 Meningitis Disebabkan Oleh
Organik Bakteri
F10 Gangguan Mental Dan G04 Enchepalitis,Myelitis Dan
Tingkah Laku Akibat Alkohol Enchepalomyelitis
F19 Gangguan Mental Dan G20 Penyakit Parkinson
Tingkah Laku Akibat Obat ( G32 Paralisis Agitans
Tanpa Ketergantungan) G35 Sklerosis Multipel
F19.2 Gangguan Mental Dan G40 Epilepsi
Tingkah Laku Akibat G41 Status Epilepsi
Ketergantungan Obat / G43 Migren
Syndrom Ketergantungan G44 Sindrom Nyeri Kepala Yang
F20 Schisofrenik Lain
F20.9 Skizofrenia, unspecified G47 Gangguan Tidur
F23 Psikosa Lain G51 Gangguan Syaraf Wajah
F25 Schisoafektif G64 Gangguan Susunan Syaraf
F28 Gangguan Psikotik Non Perifer Lainnya
Organik G80 Serebral Palsy
F31 Ganggguan Afektif Bipolar G81 Hemiplegi
F32 Episode Depresif G82 Paraplegi dan Tetraplegi
F48 Gangguan Neurotik G83 Sindrom Paralitik lainnya
F50 Gangguan Gizi Disebabkan G90 Penyakit Susunan Syaraf
Faktor Mental Turunan Dan Terdapat Pada
F54 Gangguan Psikis Yang Keluarga
Berhubungan Dengan G99 Penyakit & Kel.Susunan
Penyakit Lain Syaraf Lain
F65 Deviasi Sexual H00 Hordeolum Dan Kalasion
F79 Retardasi Mental H01 Radang Mata Yang Lain
F80 Gangguan Perkembangan H04 Gangguan Kelenjar Air Mata
Bicara Dan Bahasa H10 Konjungtivitis
F82 Gangguan Perkembangan H11 Kelainan Konjungtiva Yang
Fungsi Motorik Lain
F84 Kelainan Sindroma Khusus ( H11.P PTYRIGIUM
31
H11.X XEROPHTALMIA Kronik

H16 Keratitis I26 Embolisme Paru - Paru
H17 Kelainan Kornea I28 Penyakit Pada Peredaran
H21.0 Hiphema Darah Paru
H25 Katarak Senilis I49 Kelainan Irama Jantung
H26 Katarak Yang Lain I50 Gagal Jantung
H27 Kelainan Lensa Yang Lain I52 Penyakit Jantung Lain
H35 Kelainan Retina Yang Lain I60 Perdaraan Subarachnoid
H40 Glaukoma I61 Perdaraan Intracerebral
H49 Strabisbus Paralitik I63 Infark Otak
H50 Juling Dan kelainan mata I64 Stroke
H52 Kelainan Refraksi dan I66 Arteriosklerosis Otak
Akomodasi I67 Penyakit Cerebrovaskuler
H54 Kebuataan Dan Penglihatan Lainnya
Kurang I68 Gangguan Cerebrovaskuler
H55 Nystagmus dan Gerakan Mata Yang Berhubungan Dg
Yang Tidak Normal Penyakit Lain
H57 Penyakit Mata Lainnya I70 Atherosklerosis
H57.C CORPUS ALIENUM I74 Emboli Dan Thrombosis
H57.T TRAUMA MATA Arteri
H60 Infeksi Telinga Luar I77 Penyakit Lain Pada Arteri dan
H66 Infeksi Telinga Tengah Arteriol
H70 Infeksi Mastoid (Mastoiditis) I79 Gangguan Arteri,Arteriol dan
H72 Perforasi Gendang Telinga Kapiler Berhubungan Dg
H81 Gangguan Fungsi Vestibulum Penyakit Lain
H90 Tuli Konduktif Dan Sensorik I80 Flebitis; Trombophlebitis
H93 Penyakit Telinga Lainnya I81 Trombosis Vena Portal
I00 Demam Rematik Akut I83 Varises Tungkai
I09 Penyakit Jantung Rematik I84 Wasir

Menahun I87 Penyakit Lain Dari Susunan
I10 Penyakit Darah Tinggi Primer Peredaran Darah
I11 Penyakit Jantung Hipertensi J00 Common Cold
I15 Penyakit Tekanan Darah J01 Sinusitis
Tinggi Sekunder J02 Pharingitis

I20 Angina Pektoris J03 Tonsilitis
I21 Infark Miokardium Akut J04 Laringitis dan Trakeitis akut
I25 Penyakit Jantung Iskemik J06 Infeksi Akut Sal Pernafasan
32
Atas K00.1 Kelebihan Gigi

J10 Influensa K00.4 Enamel Hipoplasia
J10S Suspect Flu Burung K01.1 Gigi Impaksi
J11 Influensa K02 Karies Gigi
J16 Pneumonia Akibat Infeksi K03.3 Dental Granuloma
Organisme K03.6 Calculus, Plak
J20 Bronkhitis Akut K03.8 Dentin Sensitif
J21 Bronkiolitis Akut K04.0 Pulpitis
J22 Infeksi Akut Sal Pernafasan K04.1 Nekrosis Pulpa
Bawah K04.2 Degenerasi Pulpa
J30 Rhinitis Vasomotor Dan K04.3 Kelainan Pd Pulpa
Alergi K04.4 Periodontitis Apikalis Akut
J31 Rhinitis, Nasofaringitis Dan K04.5 Periodontitis Apikalis Kronis
Faringitis Menahun K04.6 Abses Periapikal Melibatkan
J33 Sekat Hidung Bengkak Dan Sinus
Polip Hidung
K04.7 Abses Periapikal Tdk Mlbtkan
J35 Penyakit Tonsil Dan Adenoid
Sinus
Menahun
K04.8 Kista Radikuler
J37 Laringitis Dan
K04.9 Peny.Pulpa & Jar.Periapikal
Laringotrakeitis Kronik
K05 Gingivitis & Peny.Periodental
J39 Peny.Lain Pd Sal.Pernafasan
K05.0 Gingivitis Akut
Atas
K05.1 Gingivitis Kronis
J40 Bronchitis Tanpa Keterangan
K05.2 Periodontitis Akut
Akut Atau Kronik
K05.3 Periodontitis Kronis
J43 Emphisema
K06 Kelaianan lain dari Ginggiva
J44 Penyakit Paru Obstruktif
& Edentulous alveolar ridge
Menahun Lain
K06.1 Enlargment Gingiva
J45 Asma
K06.2 Lesi Pd Gingiva & Edentulous
J46 Status Asmatikus
Ridge K/ Trauma
J47 Bronkiektasis
K06.8 Peny Tdk Spesifik Pd Gingiva
J80 SARS
& Edentulous Ridge
J81 Odem Paru
K07 Peny.Rongga
J90 Efusi Pleura
Mulut,Kel.Ludah,Rahang
J93 Pneumothorak
K07.4 Maloklusi
J98 Peny.Lain Dr Sal.Pernafasan
K10 Kelainan Mulut Akibat
K00 Gangguan perkembangan dan
Gigitan
erupsi gigi
K11 Kelaianan Pada Kelenjar
33
Ludah K74 Chirrhosis Hepatic

K12 Stomatitis Dan Luka Pada K76 Kelainan Liver Lainnya
Lidah K80 Cholelithiasis
K13 Peny Bibir Dan Mukosa K83 Gangguan Saluran Empedu
Mulut Yang Lainnya
K13.0 Penyakit pada Bibir K90 Malabsorsi Usus
K13.1 Bentukan Gigitan Gigi Pd K92.0 Haematemesis
Pipi&Lidah K92.1 Maelena
K13.2 Leukoplakia L01 Impetigo
K14 Kelainan Pada Lidah L02 Furunkel,Karbunkel
K14.0 Keradangan Daerah Faring L03 Sellulitis
K20 Oesophagisis L04 Limphadenitis Akut
K25 Ulkus Peptik L08 Infeksi Kulit & Jaringan Di
K29 Gastritis Dan Duodenitis Bawah Kulit
K30 Gangguan Faal Lain Pada Alat L20 Dermatitis
Pencernaan Atopik,Eksim,Neurodermatitis
K35 Appendicitis Akut L21 Dermatitis Seboroik
K36 Appendisitis L22 Diaper's Rash
(Kronik,Kambuhan) Lainnya L23 Penyakit Kulit Alergi
K4 Kunjungan K4 L24 Penyakit Kulit Infeksi
K40 Hernia Inguinalis L25 Dermatitis Kontak Tdk
K42 Hernia Umbilikalis Spesifik
K45 Hernia Perut Lainnya L29 Pruritus
K46 Hernia Perut Yang Tidak L30 Dermatitis Lainnya
Spesifik L30.F Frambusia
K52 Gastroenteritis Dan Colitis L40 Psoriasis
Lainnya Yang Bukan Karena L50 Urticaria
Infeksi L55 Sunburn
K56 Ileus Paralytic Dan Obstruksi L63 Alopesia
Usus Bukan Hernia L70 Jerawat
K57 Diverticulum Usus L74 Keringat Buntet,Miliaria
K60 Fissure Dan Fistula Pada Area L80 Vitiligo
Anal Dan Rectum L89 Decubitus
K62 Kelainan Anus Dan Rectum L91.0 Keloid Scar
Lainnya L93 SLE
K63 Kelainan Dari Usus Lainnya L94 Gangguan Jaringan Lunak
K65 Peritonitis Lainnya
34
L99* Gangguan Kulit Dan Jaringan N39 Penyakit Pd Sistem Saluran

Lunak Akibat Penyakit Lain Kencing
M06 Rematik Arthritis Lain N40 Prostat Hiperplasi
M10 GOUT N43 Hidrokel Dan Spermatokel
M13 Peny.Pd Sistem Otot & N46 Kemandulan Laki-Laki
Jar.Pengikat N47 Pimosis Dan Parapimosis
M25.0 Perdarahan Dalam Sendi N50 Penyakit Alat Kelamin Laki-
M32 Sistemik Lupus Laki Lain
Erythematosus N61 Mastitis
M36* Gangguan Sistemik Jaringan N64 Penyakit Payudara Lainnya
Pengikat Yg Berhubungan Dg N71 Penyakit Peradangan Pada
Penyakit Lain Rahim,Kec Leher Rahim
M40.0 Kyphosis N73 Peradangan Panggul Pada
M41 Skoliosis Wanita
M43 Rematik Termasuk Tulang N74 Radang Panggul Pd Wanita
Belakang Yg Berhubungan Penyakit
M51 Ankilos Tulang Belakang Lain
M53 Penyakit Tulang Belakang N76 Penyakit Peradangan Vagina
Lain Dan Vulva
M62 Gangguan Pada Jaringan Otot N81 Prolap Uteri
Yang Lainnya N89 Bukan peradangan vagina lain
M67 Gangguan Tendon Dan (Lekorea)
Synovial Yang Lainnya N91 Gangguan Haid (Kurang)
M80 Osteoporosis N92 Gangguan Haid (Banyak)
M86 Osteomyelitis N93 Perdarahan Abnormal Rahim
N04 Syndroma Nephrotic Dan Vagina
N17 Gagal Ginjal Akut N94 Nyeri Haid (Dismenorrhoe)
N18 Gagal Ginjal Kronik N94.4 Dismenorea primer
N20 Batu Ginjal Maupun Pada N94.5 Dismenorea sekunder
Ureter N94.9 Penyakit alat kelamin
N23 Kolik Ginjal Tdk Spesifik perempuan lain
N28 Neprhitis, Sindroma Nefrotik N95 Gangguan Menopause dan
Dan Nefrosis Perimenopause
N29 Batu Saluran kencing N97 Kemandulan Pada Wanita
N30 Radang Kandung Kencing O02 Bentuk Kehamilan Lain
N34 Radang Dan Sindrom O03 Keguguran Spontan.
Urethritis O03.I Abortus Inkompletus
35
O04 Pengguguran Atas Indikasi prematur

Sah O45.9 Pemisahan prematur plasenta,
O05 Pengguguran Atas Indikasi tidak ditentukan
Tidak Sah O46 Perdarahan Antepartum
O06 Abortus Imminens (menjelang persalinan)
O11 Pre Eklampsia O47 His Palsu
O15 Keracunan Kehamilan O60 Partus Prematur
(Eklampsia) O61 Kegagalan Induksi
O16 Hipertensi Tdk Spesifik Pada O63 Partus Lama
Kehamilan O64 Rintangan persalinan
O20 APB / HPP / Pendarahan Pd Malposisi
Kehamilan Muda O65 CPD
O21 Hyperemesis O65.8 Panggul sempit
O21.0 Mild hiperemesis gravidarum O68 Fetal Distress
O21.1 Hiperemesis gravidarum O70 Robekan Perineum
dengan gangguan metabolik O72 Perdarahan Setelah
O21.2 Akhir muntah kehamilan Melahirkan
O21.8 Rumit muntah lain kehamilan O73 Ret Placenta
O21.9 Muntah kehamilan, tidak O80 Persalinan Normal
ditentukan O81 Persalinan Vakum
O23 Infeksi Alat Kencing Pada O82 Persalinan SC
Kehamilan O83 Persalinan dengan bantuan
O24 DM Pada Kehamilan lain
O25 KEP Pada Kehamilan O84 Partus Gemeli
O26 Penyulit Kehamilan O85 Sepsis Pada Nifas
O28.8 Kehamilan Resti lain-lain O90 Penyulit Dalam Nifas
O30 Kehamilan Ganda O91 Infeksi Payudara Pada Ibu
O42 KPD Menyusui
O44 Plasenta Letak Rendah O95 Kematian Ibu
O44.0 Plasenta praevia ditetapkan O96 Kematian Ibu ( > 42 Hari Dan
sebagai tanpa perdarahan < 1th Setelah Melahirkan )
O44.1 Plasenta praevia dengan O98 Infeksi Dan Penyakit Parasit
perdarahan Pd Kehamilan,Persalinan Dan
O45 Solutio Plasenta Nifas
O45.0 Pemisahan prematur plasenta O99 Penyakit Lainnya Yg
dengan koagulasi cacat Berhubungan Dg
O45.8 Lain pemisahan plasenta Kehamilan,Persalinan Dan
36
Nifas Susunan Otot Rangka.
P01 Komplikasi Bayi Baru Lahir R04 Batuk Darah

Oleh Karena Masa Kehamilan R07 Nyeri Tenggorokan Dan Dada
P01.B Neoatus BBLR R09 Gejala-Gejala Yang
P05 Pertumbuhan Janin Yang Berhubungan Dengan Jantung
Lambat Dan Kurang Gizi Dan Pernafasan
P07 Gangguan Pertumbuhan Yang R10 Nyeri Pinggang Dan Perut
Berhubungan Dengan R11 Mual Dan Muntah
Pemberian Asi R12 Dada Panas
P12 Trauma Kepala Saat Lahir R13 Tidak Ada Nafsu Makan
P13 Trauma Tulang Saat Lahir R17 Penyakit Jaundice Tdk
P15 Trauma Lahir Spesifik
P21 Asfiksia (Setelah Lahir) R18 Ascites
P21.B Neonatus asphyxia Berat R19 Gejala Gejala Yang
P21.S Neonatus asphyxia Sedang Berhubungan Dengan Saluran
P22 Kegagalan Nafas Bayi Baru Pencernaan
Lahir R21 Ruam Dan Infeksi Kulit Tdk
P24 Gejala Aspirasi Pada Spesifik
Neonatus R29 Gejala Gejala Yang
P55 Kelainan Darah Pada Janin Berhubungan Dengan
Dan Bayi Baru Lahir Susunan Syaraf Dan Otot
P57 Kernicterus Rangka
P80 Hypothermia R30 Perasaan Nyeri Saat Kencing
Q05 Spina Bifida R31 Hematuri
Q07 Kecacatan Systim Syaraf R33 Retensi Urin
Congenital Yang Lainnya R36 Nanah Dari Urethra
Q20 Kecacatan Bawaan Dari R39 Gejala-Gejala Yang
Ruang Jantung Maupun Berhubungan Dengan Saluran
Salurannya Kencing
Q37 Bibir Sumbing Dan Palatum R40 Keadaan Somnolen, Stupor
Sumbing Maupun Coma
Q45 Cacat Bawaan Lain Pada R41 Gangguan Kesadaran Lainnya
Susunan Pencernaan. R50 Demam Yang Tidak
Q53 Buah Pelir Tidak Turun. Diketahui Sebabnya
Q65 Pergeseran Sendi Bawaan R51 Nyeri Kepala
Dari Pangkal Paha. R53 Badan Capek Dan Pegal-pegal
Q68 Kelainan Bawaan Lain Dari R55 Pingsan
37
R56 Kejang Sendi Dan Otot Sekitarnya.

R57 Syok
T06 Luka Terbuka Lain Dan Yang
R63.0 Anoreksia
Tanpa Keterangan
R63.4 Penurunan Berat Badan T07 Fraktur Ganda.
Abnormal T17 Akibat Benda Asing Yang
R64 Kakeksia
Masuk Melalui Lubang Jalan
R69 Penyakit Lainnya Pernafasan
R75 HIV Dengan Lab Positif T20 Luka Bakar Pada Muka,
S02 Fraktur Tulang Tenggorokan Kepala Dan Leher
Dan Muka T21 Luka Bakar Pada Togok.
S04 Cedera Pada Sumsum Saraf T23 Luka Bakar Pada Pergelangan
Lainnya Tangan Dan Tangan
S05 Luka Terbuka Pada Mata, T25 Luka Bakar Pada Anggota
Telinga Gerak Bawah
S06 Gegar Otak. T26 Luka Bakar Terbatas Pada
S09 Cedera Lain Pada Isi Mata Dan Alat Pengeringnya
Tengkorak. T28 Luka Bakar Pada Organ
S12 Fraktur Tulang Leher dan Dalam.
Togok. T31 Luka Bakar Ganda Dan Yang
Tanpa Keterangan
S27 Cedera Dalam Dada, Perut
T36 Keracunan Oleh Obat Dan
Dan Panggul
Preparatnya
S40 Luka Terbuka Pada Anggota
T50 Keracunan ( Karena )
Gerak Atas
Kecelakaan Oleh Obat Dan
S42 Fraktur Tulang Lengan
Preraratnya
Atas,Pengupil Dan Hasta
S50 Luka Terbuka Pada Anggota
Kecelakaan Oleh Bahan Padat
Gerak Bawah
Dan Cair Lainnya
S55 Cedera Pada Pembuluh Darah.
T57 Keracunan Bahan Kimia
S72 Fraktur Tulang Paha.
S79 Fraktur Bagian Lain Tulang
Kecelakaan Oleh Gas Dan
Paha
Uap
S82 Fraktur Tulang Kering, Betis
& Mata Kaki
Kecelakaan Oleh Bahan
S89 Fraktur Lain Pada Anggota
Makanan Dan Tumbuhan
Gerak.
Beracun
T03 Pergeseran, Terkilir Pada
T98 Akibat Kemudian Dari Cedera
38
Pada Susunan Otot Rangka Y40 Oleh Karena Antibiotika

Dan Jaringan Ikat. Y45 Oleh Karena Analgetika,
TT2 TT2 Bumil = T4 Antipiretika Maupun Anti
TT3 TT3 Bumil = T5 Inflamtory
TTCPW TT CPW Z00 Pemeriksaan dan penyelidikan
V01 Kecelakaan Kendaraan Jalan umum orang-orang tanpa
Kaki. diagnosis complaintor
V20 Kecelakaan Kendaraan melaporkan
Bermotor Dalam Lalu Lintas Z00.4 Pemeriksaan psikiatri umum,
V81 Kecelakaan Kereta Api. tidak diklasifikasikan di
V88 Kecelakaan Kendaraan tempat lain
Bermotor Diluar Lalu Lintas Z01 Pemeriksaan khusus lainnya
V90 Kecelakaan Angkutan Air. dan penyelidikan
V95 Kecelakaan Angkutan Udara Z01.2 Pemeriksaan gigi
Dan Ruang Angkasa Z02 Pemeriksaan dan pertemuan
V99 Kecelakaan Angkutan Lain. untuk keperluan administrasi
W03 Jatuh Karena Kecelakaan Z02.0 Ujian untuk dapat masuk ke
W20 Kecelakaan Karena Peluru lembaga pendidikan
Senjata Api Z02.1 Pemeriksaan pra-kerja
W23 Kecelakaan Karena Mesin Z02.2 Ujian untuk dapat masuk ke
Alat Pemotong Dan Alat lembaga-lembaga perumahan

Pemasuk Z02.3 Ujian perekrutan untuk
W49 Kecelakaan Lain Dan Tanpa angkatan bersenjata
Keterangan Z02.4 Ujian SIM
W49.K KECELAKAAN & RUDA Z02.5 Ujian untuk berpartisipasi
PAKSA dalam olahraga
W53 Gigitan Tikus Z02.6 Pemeriksaan untuk tujuan
W54 Gigitan Anjing asuransi
W55 Gigitan Binatang Lain Z02.7 Masalah sertifikat medis
W74 Tenggelam Karena Z02.8 Pemeriksaan lain untuk
Kecelakaan keperluan administrasi (PNS:
W85 Kecelakaan Krn Terkena Cuti Hamil)
Aliran Listrik Z02.9 Ujian untuk tujuan
X09 Kecelakaan Karena administratif, tidak ditentukan
Kebakaran Dan Api Z12 Khusus untuk pemeriksaan
X39 Kecelakaan Karena Faktor skrining neoplasma
Alam Dan Lingkungan Z30 Kontrasepsi manajemen
39
dengan Resti Tinggi Badan <

(Kegagalan KB)
145 cm
Z30.0 Konseling KB dan Efek
Z35.3 Pemeriksaan kehamilan
samping
dengan Resti penyakit kronis
Z30.1 KB IUD
Z30.2 KB Tubektomi
dengan grand multiparity > 3
Z30.3 KB Vasektomi
Anak
Z30.4 KB Suntik
Z35.5 Pemeriksaan primigravida tua
Z30.5 Surveilans (intrauterine) alat
>35 Tahun
kontrasepsi / KB PIL
Z35.6 Pemeriksaan sangat muda
Z30.8 KB Kondom
primigravida < 20 Tahun
Z30.9 KB Lain-lain
Z35.7 Pemeriksaan terhadap
Z31.4 PAP SMEAR / IVA
kehamilan berisiko tinggi
Z34 Pengawasan kehamilan
akibat masalah sosial JPS,
normal
Gakin
pertama normal (K1 Akses)
berisiko tinggi KEK LILA
Z34.1 K1 Murni
<23,5 cm
Z34.2 K2
Z35.9 Pemeriksaan terhadap
Z34.3 K3
kehamilan dengan Tekanan
Z34.4 K4
Darah Tinggi 140 & D>90
Z36 Antenatal screening
normal lainnya
Z36.9 Antenatal screening, tidak
ditentukan (K4)
normal, tidak ditentukan
Z39 Perawatan Post Partum
Z39.0 Perawatan dan pemeriksaan
dengan Resti Anemia HB < 10
segera setelah melahirkan
gr%
Z39.1 Perawatan ibu menyusui
Z48 Follow up tindakan operasi
dengan Resti Jarak antara
Misal: buka jahitan
Anak < 2 Tahun
Z48.0 Perhatian terhadap bedah
perban dan jahitan
40
Lampiran 2: Pembakuan Singkatan Dalam Penulisan Rekam Medis
NO SINGKATAN ARTI SINGKATAN

1 AB Abortus
2 AF Atrial Fibrilation
3 ALL Acute Lymphocytic Leukemia
4 AMI Acute Myocard Infarction
5 AML Acute MielocyticLeukemia
6 ASD Atrial Septal Defect
7 ARI Acute Respiratory Infection
8 AOP Apneu Of Premature
9 BBLR Berat Badan Lahir Rendah
10 BP Bronchopneumonia
11 BPH Benign Prostate Hyperthrophy
12 BPPV Benign Paroxysmal Pebifional Vertigo
13 Ca Carcinoma
14 CC Commond Cold
15 CHD Congestive Heart Diseases
16 CHF Congestive Hearth Failure
17 CKD Chronic Kidney Diseases
18 COPD Chronic Obstructive Pulmonary Diseases
19 CPD Chefalopelvic Diseases
20 CRF Chronic Renal Failure
21 DC Decompetation Cordis
22 DHF Dengue Haemorhagic Diseases
23 DM Diabetes Melitus, type I Non Insulin, Type II Insulin
24 DSS Dengue Shock Syndrome
25 FAM Fibro Adenoma Mamae
26 GERD Gastro Esophageal Reflux Diseases
27 GNA/C Glumerulo Nephritis Acute/Chronic
28 GO Gonnorhoe
29 HHD Hypertensi Heart Diseases
30 HMD Hyalone Membrane Diseases
31 HNP Hernia Nucleus Pourpalsus
32 IM Intra Muscular
33 ITP Idiopathic Thrombocytopenia Purpura
34 IV Intra Venous
41
35 IUFD Intra Uterine Fetal Death

36 KET Kehamilan Ectopic Terganggu
37 MI Mitral Insuficiency
38 MHI Mild Head Injury
39 MR Menstruation Deregulation
40 MS Mitral Stenosis
41 NS Nephritis Syndrome
42 NGU Non Gonnorhoe Urethritis
43 NGT Nose Gastric Tube
44 NIDDM Non Insulin Diabetes Mellitus
45 PAT Paroxismal Atrial Tachicardia
46 PNA Pyelonephritis Acute
47 RHD Rheumatic Hearth Diseases
48 RBBB Ring Bundle Branch Block
49 RDS Respiratory Distress Syndrome
50 SKA Syndrome Coronary Acute
51 SLE Sistemic Lupus Erithromatosus
52 SVES Supra Ventricular Extra Sustole
53 SSS Sick Sinus Syndrome
54 TIA Transient Isciemic Attack
55 URTI Upper Respiratory Tractus Infection
56 VES VentriculasEkstraSistole
57 VSD Ventricular Septal Defect
58 TMJ Temporal Mandibula Joint
59 PEB Pre EclamsiaBerat
61 WSD Water Seal Drainage
62 VL VulnusLaceratum
63 NCB-SMK Neonatal Cukup Bulan-Sebelum Masa Kehamilan
64 NKB-KMK Neonatal Kurang Bulan-Kurang Masa Kehamilan
65 KU Keadaan Umum
66 Pmx Fisik Pemeriksaan Fisik
67 BB Berat Badan
68 TB Tinggi Badan
69 TD Tekanan Darah
70 S Suhu
71 N Nadi
72 RR Respiratory Rate
42
73 KPD Ketuban Pecah Dini

74 UK Usia Kehamilan
75 Ket Ketuban
76 DM Diabetes Mellitus
77 NIDDM Non Insulin Dependen Diabetes mellitus
78 DB Demam Berdarah
79 DBD Demam Berdarah Dengue
80 DD Demam Dengue
81 ISK Infeksi saluran kemih
82 UTI Urinary Tract Infection
83 Go Gonorrhoe
84 CRF Chronic Renal Failure
85 GNA Gromerulonefritis Akut
86 GNK Gromerulonefritis kronik
87 TB Tuberculosis
88 PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
89 Br Bronchitis
90 DC Decompensasi Cordis
91 ISPA Infeksi Saluran pernapasan atas
92 ISK Infeksi Saluran Kemih
93 UTI Urinary Tract Infection
94 RA Remathoid atritis
95 IMA Akut myocard infark
96 OMA Otitis media
97 OMSA Otitis Media Supuratif Akut
98 OMP Otitis media perforate
99 OMK Otitis media kronik
100 HT Hypertensi
101 Pn Pneumonia
102 HIV Human immunodeficiency Syndrome
103 AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome
104 DHF Dengue Hemoragic fever
105 CKR Cedera kepala ringan
106 Dbn/taa dalam batas normal
107 S Subyek
108 O Obyektif
109 A Assesment
43
110 P Planning
111 Presbo Presentasi bokong
112 Presmuk Presentasi muka
113 Preskep Presentasi kepala
114 ASI Air susu ibu
115 AMP Audit Maternal Perinatal
116 IMD Inisiasi Menyusui Dini
117 KIE Komunikasi Informasi Edukasi
118 DJJ Denyut Jantung Janin
119 TFU Tinggi Fundus Uterine
120 USG Ultra Sonografi
121 Letkep Letak Kepala
122 Letsu Letak Sungsang
123 BBLR Bayi Berat Lahir Rendah
124 KB Keluarg Berencana
125 BCG Bacillus Calmette Guerrin
126 MR Measles rubella
127 VT Vaginal Touche
128 DPT Diphteri pertussis tetanus
129 IM Intra Muskuler
130 IC Intra Cutan
131 IV Intra Venous
132 SL Sub Lingual
133 Inj Injeksi
134 OD Okuler dekstra
135 OS Okuler sinistra
136 ODS Okuler dekstra sinistra
137 MAE Meatus akustikus eksternus
138 D Dekstra
139 S Sinistra
140 PBI Pupil bulat isokor
141 MC Mata cowong
142 UUB Ubun ubun besar
143 Aicd Anemia icterus sianosis dispneu
144 GCS Glascow coma scale
145 Rh Ronchi
146 Wh Wheezing
44
147 K/L Kepala/leher

148 Th Thorax
149 Abd Abdomen
150 Eks Ekstermitas
151 EKG Elektro kardio grafi
152 C/ Konsul
153 PX Pasien
154 MRS Masuk Rumah Sakit
155 KRS Keluar Rumah Sakit
156 DL Darah Lengkap
157 BBSK Berat Badan sangat kurang
158 BBK Berat Badan kurang
159 BBN Berat Badan Normal
160 BBL Berat Badan Lebih
161 IMT Indek masa tubuh
162 GAKY Gangguan akibat kekurangan yodium
163 SDA Sama dengan diatas
164 MTS Masalah teratasi sebagian
165 S Thypii Salmonella Thypii
166 TBC Tuberculosis
167 CT Clooting time
168 BT Blooding time
169 A.U Asam Urat
170 Mal Malaria
171 LED Laju endap darah
172 UR Urin rutin
173 DR Darah Rutin
174 PCT Paracetamol
175 GV Gentian Violet
176 mg Milligram
177 mcg Microgram
178 mmHg Milimeter Raksa
179 TM Tetes Mata
180 SM Salep mata
181 SK Salep kulit
182 PK Kalium Permanganat
183 Dexa Dexamethason
45
184 Mp Pulv Dibuat dalam sediaan puyer

185 AC Ante Coenam (sebelum makan)
186 PC Post coenam (sesudah makan)
187 DC Durante Coenam (selama makan)
188 Syr Syrup
189 Supp Supositoria
190 Vag tab Vaginal tablet
191 caps Kapsul
192 Tab Tablet
193 Dtd Dalam tiap dosis
194 ISDN Isosorbid dinitrat
195 Nadic Natrium Diclofenac
196 Pct, mol Paracetamol
197 Bcomp Vitamin B kompleks
198 Nabic Bicarbonat Natrikus
199 THD Tri Hexil Penidil
200 Golda Golongan Darah
201 GDA Gula darah Acak
202 HCG test Human Chorionic Gonadotropin
203 Hb Hemoglobin
204 RBC Red Blood Cell
205 WBC White Blood Cell
206 Hct Hematocrite
46
Lampiran 3. Penulisan Symbol

No Symbol Keterangan
1 + Plus, positif, ada
2 - Minus, negatif, tidak ada
3 < Kurang dari
4 > Lebih dari
5 ≥ Lebih dari sama dengan
6 ≤ Kurang dari sama dengan
7 ↑ Meningkat, naik
8 ↓ Menurun, turun
9 Perempuan
10 Laki-laki
11 Pasien meninggal
12 # Fraktur
13 S Sinistra
14 D Dekstra
47
Lampiran 4. Tarif Pelayanan

Tarif Pelayanan yang dibebankan kepada pasien sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Adapun tarif yang berlaku saat ini adalah sesuai Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 15
Tahun 2016 tentang tarif Retribusi pelayanan Kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat,
sebagaimana yang tercantum pada table berikut :
NO JENIS PELAYANAN POLI TARIF

1 Pelayanan Rawat Jalan POLI Umum Rp. 10.000
POLI KIA Rp. 10.000
POLI Gigi Rp. 10.000
UGD Rp. 10.000
2 Pelayanan Konsultasi Konsultasi Gizi Rp. 5.000

Konsultasi Sanitasi Rp. 5.000
Konsultasi KRR Rp. 5.000
Konsultasi Narkoba Rp. 5.000
3 Layanan Rawat Inap Biaya Rawat Inap pasien Rp. 180.000
umum perhari
4 Layanan Kebidanan dan Persalinan Normal di Rp. 600.000
Penyakit Kandungan Puskesmas
Persalinan dgn robekan Rp. 800.000
jalan lahir dan
pendarahan
Persalinan dgn alat Rp. 850.000
vakum
Pengambilan sisa Rp. 100.000
plasenta di Puskesmas
Perawatan pasca abortus Rp. 100.000
Kuretase / AVM Rp. 500.000
Pertolongan GD pada Rp. 100.000

bayi baru lahir di
Puskesmas
Biaya Observasi Rp. 100.000
Persalinan yg dirujuk ke
RS
5 Layanan Medik
A.Tindakan Medik Jahit luka 1 s/d 5 jahitan Rp. 15.000
per lokasi
Jahit luka > 6-10 jahitan Rp. 20.000
per lokasi
Jahit luka > 10 jahitan per Rp. 30.000
lokasi
48
Angkat jahitan 1 s/d 5 Rp. 5.000

jahitan
Angkat jahitan > 5 Rp. 10.000
jahitan
Insisi Rp. 15.000
Insisi infeksi pada mata Rp. 25.000
Tindik per daun telinga Rp. 5.000
Repair per daun telinga Rp. 25.000
Pemasangan IUD Rp. 20.000

Pencabutan IUD Rp. 25.000
Pemasangan Implant Rp. 25.000
Pencabutan Implant Rp. 50.000
Pengambilan benda asing Rp. 25.000
THT dan mata
Pengambilan Seruman Rp. 15.000
Operasi tumor kulit Rp. 50.000
Pemasangan infuse Rp. 10.000
Pemasangan Kateter Rp. 15.000
Pencabutan Kateter Rp. 10.000
Pemasangan oksigen Rp. 10.000

/jam
Pencabutan kuku Rp. 20.000
Pel. Penguapan saluran Rp. 30.000
nafas
Pelayanan kumbah Rp. 30.000
lambung
Pel. Pencaharan Rp. 30.000
Perawatan Luka Rp. 10.000
Perawatan Luka Sedang Rp. 25.000
Reposisi Fraktur /Fiksasi Rp. 50.000

Fraktur
Resusitasi anak dan Rp. 25.000
dewasa
Tindakan medis ringan Rp. 10.000
lainnya
B.Tindakan Medik Operatif Sunat Rp. 150.000
Vasektomi Rp. 400.000
Venaseksi Rp. 100.000
49
Operasi Tumor karena Rp. 350.000

pembekuan
Ekstirpasi Tumor sedang Rp. 150.000
C.Tindakan Medik Non Operatif Pemeriksaaan visus Rp. 10.000

Pap Smear Rp. 60.000
IVA Rp. 20.000
D.Tindakan Medik Gigi Pembersihan karang gigi Rp. 20.000
(per kwardan)
Pencabutan gigi anak Rp. 15.000
Pencabutan gigi dewasa Rp. 30.000
ringan
sulit
tertanam
Insisi abses gigi Rp. 25.000
Tambal gigi sementara Rp. 20.000
per gigi
Tambal gigi tetap Rp. 30.000
Tambal gigi tetap dg Rp. 50.000
sinar
Perawatan saraf gigi Rp. 25.000
(endodonsi)
Perawatan luka di mulut Rp. 10.000
6 Layanan Pemeriksaan
Penunjang Diagnosis
A.Urine Urin Lengkap Rp. 25.000
Reduksi Rp. 5.000
Albumin Rp. 5.000
B.Hematologi Darah lengkap automatik Rp. 40.000

Hemoglobin Rp. 5.000
Laju Endapan Darah Rp. 5.000
Hematokrit Rp. 10.000
Eritrosit Rp. 5.000
Lekosit Rp. 5.000
Trombosit Rp. 15.000

Hitung jenis lekosit Rp. 10.000
Masa perdarahan Rp. 5.000
Masa pembekuan Rp. 5.000
50
C.Imunologi dan Serologi Golongan Darah Rp. 10.000

Tes kehamilan rapid test Rp. 10.000
Tes kehamilan (latec) Rp. 15.000
Tes widal Rp. 20.000

Syphilis rapid tes Rp. 30.000
HBsAG rapid test Rp. 35.000
HB Ag / HIV Elisa Rp. 100.000
Narkoba (6 panel) Rp. 150.000
HIV rapid test Rp. 45.000

Dengue Ig M/Ig G/Ns Rp. 150.000
Covid 19 Rapid Test Rp. 25.000
Antibody
Covid 19 Rapid Test Rp. 95.000
Antigen
D.Kimia Klinik Gula darah Rp. 15.000
Asam urat Rp. 20.000
Bilirubin total Rp. 15.000
Bilirubin direct Rp. 15.000
SGOT Rp. 20.000
SGPT Rp. 20.000

Albumin serum Rp. 15.000
Total protein Rp. 15.000
Urea /BUN Rp. 20.000
Serum kretinin Rp. 15.000
Cholesterol Rp. 25.000

Trtgliserida Rp. 25.000
HDL/ LDL cholest Rp. 40.000
E.Parasitologi dan Bakteriologi Feses rutin Rp. 15.000
Malaria Rp. 10.000
Mikrofilaria Rp. 8.000

BTA (SPS) Rp. 5.000
Pewarna neiser Rp. 5.000
Pewarna gram Rp. 5.000
51
7 Layanan Pemeriksaan EKG Rp. 15.000

Penunjang Diagnosis Lainya
USG Rp. 25.000
Dopper Rp. 5.000

8 Layanan Pemeriksaan Pelajar Rp. 5.000
Kesehatan
Masyarakat umum Rp. 10.000
Calon jamaah haji Rp. 10.000
9 Penelitian / Survey / Praktek /

Studi Banding
A.Peneliatian / Survey di D3 / Kegiatan Rp. 150.000
Puskesmas
D4 & S1 / Kegiatan Rp. 200.000
B.Studi Banding Honor Narasumber / OJ Rp. 150.000

Jasa sarana Rp. 200.000
C.Praktek Mahasiswa di D3 / Orang / Minggu Rp. 15.000
Puskesmas
D4 & S1 / Orang / Rp. 20.000
Minggu
Profesi / Orang / Minggu Rp. 25.000
10 Layanan dg Mobil Puskesmas
Rujukan ke Rumah Sakit Daerah Puskesmas Panggul Rp. 350.000
Rujukan antar Puskesmas Jarak 5 km pertama Rp. 50.000
Selanjutnya per 5 km Rp. 25.000
Rujukan ke Rumah sakit Luar Jarak 5 km pertama Rp. 100.000

daerah
Mengambil / Mengantar Pasien / Jarak 5 km pertama Rp. 100.000
Jenasah
52

Pedoman Rekam Medis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Rekam Medis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN REKAM MEDIS

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

Lingkup berlakunya pedoman pengelolaan rekam medis ini adalah pelayanan di

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

No Jenis Petugas Jumlah Lulusan

D3 Perekam Medis dan

2 Administrasi umum 2 SMA

1. Poli BP, Poli Gigi, dan Poli Gizi

b. Jum’at : 07.30 s/d 10.15 wib

c. Sabtu : 07.30 s/d 11.00 wib

a. Senin s/d Kamis : 07.30 s/d 10.45 wib

b. Jum’at : 07.30 s/d 09.45 wib

c. Sabtu : 07.30 s/d 10.30 wib

Klaim (jika ada permintaan

Gambar 3.1 Denah Ruang Rekam Medis

a. Luas ruang penyimpanan dipuskesmas Panggul 5 x 2.5 m

b. Menggunakan kipas angin untuk menjaga suhu dan kelembaban ruang

d. Ruangan mempunyai penerangan yang cukup

c. Lembar Informed Consent (persetujuan/penolakan tindakan medis)

e. Formulir odontogram gigi

3. Peralatan penunjang rekam medis

a. Peralatan tulis menulis

b. Komputer dan printer

d. Kartu imunisasi TT pengantin

e. Buku daftar nomor indek rekam medis

f. Buku register kunjungan

TATA LAKSANA PELAYANAN

1. Alur Pendaftaran Pasien

Pinjam ktp/kk/sim, Pinjam kartu

Kartu berobat & no Mencari RM di rak

Buat rekam medis

Gambar 4.1Alur Pendaftaran Pasien

2. Alur Berkas Rekam Medis

Gambar 4.2 Alur Dokumen Rekam Medis Pasien

a. Perlengkapan yang dibutuhkan antara lain :

b. Langkah-langkah kegiatan dipendaftaran antara lain :

2) Petugas pendaftaran menekan tombol panggilan nomor antrian pasien

7) Petugas pendaftaran menulis data pasien di buku register kunjungan serta

10) Pasien diarahkan menuju ke poli tujuan

4. Unit rekam medis

5. Tata Cara Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Panggul

Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai

10) Pengobatan dan/atau tindakan

Untuk luar wilayah menggunakan kode 90 pada dua kotak terakhir

c. Pendistribusian Rekam Medis

a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.

d. Pelaksanaan pemusnahan dengan cara:

g. Hak Akses Rekam Medis

j. Penggunaan Singkatan dan Simbol

1 Hall Hal Halusinasi

5 Laborat Lab Laboratorium

7 Veb Verb Verbal

Pengendalian Mutu penyelenggaraan rekam medis merupakan kegiatan untuk

Unsur-unsur yang mempengaruhi mutu pelayanan:

Pengendalian mutu penyelenggaraan rekam medis terintegrasi dengan program pengendalian

Kegiatan pengendalian mutu penyelenggaraan rekam medis meliputi:

Puskesmas Panggul mempunyai standar dalam pelayanan yaitu berdasarkan Indikator

Indikator Definisi Operasional Cara Target Th Sumber

(identitas, SOAP, KIE, dibagi jumlah Jalan

Trenggalek, 31 Januari 2022

Kepala Puskesmas Pelaksana Rekam Medis

Ns. Slamet Handoyo, S.Kep Hanifa Rustanti

1. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit tahun 2006