YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM WALISONGO TRENGGALEK

MI PLUS WALISONGO
Menkumham RI Nomor : AHU-0031853.AH.01.04 Tahun 2016
Akta Notaris Junaidi, S.H., M.H. Nomor 52 Tanggal 10 Agustus 2016
Jl. KH. Hasyim Asy’ari No. 70 Surodakan Trenggalek
Email : mipluswali9@gmail.com / edu.miplus@madrasah.id

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya orang tua / wali siswa :
Nama : ……………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………
No. HP : ……………………………………………………
Adalah orang tua / wali dari siswa :
Nama : ……………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………
Kelompok Kelas : Ganjil / Genap (coret yang tidak perlu)
Alamat Rumah : ……………………………………………………
No. HP Siswa : ……………………………………………………
Berdasarkan berbagai pertimbangan, saya mengijinkan/tidak mengijinkan jika anak saya melaksanakan
kegiatan belajar Tatap Muka di Sekolah dan saya siap menerima keadaan akibat dari hal tersebut serta sangsi
apapun jika anak kami tidak tertib dan disiplin melaksanakan ketentuan sekolah.

Trenggalek, ………………………...
Hormat Kami,

Materai
10000

_____________________________
(Tanda tangan dan nama terang)