SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………………………………………………….

Jenis kelamin : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

No. Hp : ………………………………………………………………….

Selaku orang tua/wali siswa dari

Nama. : ………………………………………………………………….

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………….

Jenis kelamin : ………………………………………………………………….

Sekolah : ………………………………………………………………….

Dengan ini mengizinkan / tidak mengizinkan anak saya untuk mengikuti Kegiatan Holiday Islamc
Camp di Gedung Dakwah Banjarsari.

Mangunjaya,.... Desember 2023

Siswa Orang tua/Wali siswa

(.......................) (...............................)