Nama : …………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui …..,…………………..2023
…………………………………. …………………………………….