Anda di halaman 1dari 2

Surat Keterangan Domisili

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………

Agama : …………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………

Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kabupaten…………


Kecamatan …………. Desa/Kelurahan…………………….

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui …..,…………………..2023

Ketua/Pengurus SLS Yang menyatakan

…………………………………. …………………………………….

Anda mungkin juga menyukai