Nama : ………………………………………………………………………………..….. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………..…. Pekerjaan : ………………………………………………………………………….…..…… Agama : ………………………………………………………………………………..…… Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………..…… Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………..……
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan
……………………………. Desa/Kelurahan ……………………………. Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.