Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ………………………………………………………………………………..…..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………..….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….…..……
Agama : ………………………………………………………………………………..……
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………..……
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………..……

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan


……………………………. Desa/Kelurahan …………………………….
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Nganjuk, ……….….………. 2023


Ketua RT / Pengurus SLS Yang Menyatakan

………………..………………. ………………………………

Anda mungkin juga menyukai