SURAT PERNYATAAN

CERAI / PISAH
( BAGI PENDUDUK ASLI KABUPATEN SERANG )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………….
Agama : ……………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
……………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah Cerai/Pisah dengan seorang gadis /
bujang / janda / duda / yang bernama : ………………………… bin / binti :………………………
bertempat tinggal di : …………………………………………... pada tanggal :
……………………………….. secara agama / adat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari
pihak manapun, dan jika disuatu hari terjadi sesuatu saya siap dihapadkan dimuka pengadilan / siap
dituntut secara hukum yang berlaku.

Ketua RT/RW Kebuyutan,……………2016

Yang Menyatakan

Matrai 6000

………………………… ……………………………………….
Mengetahui :
Kepala Desa Kebuyutan

……………………………

Catatan :
1. Mengetahui Ketau RW / RT harus dibubuhi Cap / Stempel