Nama : ……………………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………
Alamat : Dusun ………………………………………. RT: ………… RW :……..
Desa …………………………………………………………………………..
Kecamatan …………………………………………………………………
Kabupaten …………………………………………………………………
Provinsi ….………………………………………………………………….
Menyetujui/memberikan izin kepada suami/istri/anak saya tersebut di atas untuk bekerja di luar
negeri sebagai Pekerja Migran Indonesia di negara ……………………………. melalui Perusahaan
Penempatan Pekerja Migran Indonesia ( P3MI ): PT. MITRA KENCANA PRASETYA
yang beralamat di JL. ASEM 2 NO. 99 RT.001 RW.001 KEL. JATI SAMPURNA KEC.
JATI SAMPURNA KOTA BEKASI – 17433 Telepon nomor: 021 - 2138 4322 ;
Dan saya menjamin dan ikut bertanggung jawab atas kebenaran data serta dokumen yang
dipergunakan sebagai persyaratan administrasi dalam proses pengajuan dan penempatan
sebagai Pekerja Migran Indonesia yang dimaksud.
Materai
Rp 10.000
………………………………. ……………………………….
……………………………….
SURAT PERNYATAAN KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Suami/Orang Tua/Wali : ……………………………………………………………………….
Tampat/ Tgl.Lahir : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………..
Apabila selama kontrak kerja terjadi kecelakaan /sakit /meninggal dunia, maka untuk
selanjutnya segala urusan tentang hak dan kewajiban saya berikan kepada pihak ke II (dua)
untuk mengurus, menerima hak dan kewajiban saya sesuai dengan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan keterangan ahli waris ini saya buat dengan sadar
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan di pergunakan sebagai mana mestinya.
…………………… , ….
…………………………
Yang di beri kuasa Yang memberi kuasa
Mengetahui
Kepala desa