SURAT KETERANGAN PERNYATAAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………

NIK : ……………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Status : ……………………………………………………………………
No. Telp : ……………………………………………………………………

Sebagai Pihak Kesatu (I) memberikan kuasa kepada :

Nama : ……………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Hubungan Keluarga : ……………………………………………………………………
No. Telp : ……………………………………………………………………

Sebagai Pihak Kedua (II) yang selanjutnya diberi kuasa.

Pihak Kesatu akan bekerja ke luar negeri dengan Tujuan Negara …………………. Selama masa
kontrak ……….. tahun. Apabila selama masa kontrak kerja terjadi kecelakaan/sakit/meninggal dunia,
maka untuk selanjutnya segala urusan tentang hak dan kewajiban saya berikan kepada Pihak Kedua
untuk mengurus menerima hak dan kewajiban saya sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan keterangan ahli waris ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari
pihak manapun dan akan dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………, ………………….. 2023

Yang menyatakan Yang diberi waris

(……………………………….) (……………………………….)

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah

(…………………………………)