FORMULIR PEMILIH MENINGGAL

No. Formulir: …………. (Diisi

Oleh Petugas KPU)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : …………………………………………………………………..…………………
NIK : …………………………………………………………………..…………………
Umur : …………………………………………………………………..…………………
Alamat : …………………………………………………………………..…………………

Hubungan dengan yang : Keluarga/Saudara/Tokoh Masyarakat/Kepala Jorong

meninggal*) /Wali Nagari/Camat ……………………………....………………….

melaporkan bahwa:
Nama Lengkap : …………………………………………………………………..…………………
NIK : …………………………………………………………………..…………………
Umur : …………………………………………………………………..…………………
Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………………………..…………………
Alamat : …………………………………………………………………..…………………
No TPS : ………………………(Diisi Oleh Petugas KPU)

Telah Meninggal Dunia Pada :

Hari : …………………………………………………………………..…………………
Tanggal Meninggal : …………………………………………………………………..…………………
Bertempat di : …………………………………………………………………..…………………
Bukti Meninggal : …………………………………………………………………..…………………
Tempat/Lokasi : ……………..… Surat Keterangan Kematian/Bukti Lainnya
Pemakaman : …………………………………………………………………..…………………

……………………………, …………………………..2021
Pelapor

( ………………………………….. )

*Coret yang tidak perlu atau diisi sesuai dengan jenis hubungan dengan yang meninggal