SURAT KETERANGAN PEMILIH MENINGGAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………

Hubungan dengan yang meninggal *) : Keluarga/Saudara/RT/RW/Tokoh Masyarakat/Lurah/Kepala Desa/Camat/..

……………………………………………………………………………………………
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………
No. TPS : ………………………………………….( Diisi Oleh Petugas KPU)

Telah meninggal dunia pada :

Hari : …………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal Meninggal : …………………………………………………………………………………………………………………
Bertempat di : …………………………………………………………………………………………………………………
Bukti Meninggal : …………, ……………………………. (Surat Keterangan Kematian/Bukti Lainnya)
Tempat/Lokasi Pemakaman : …………………………………………………………………………………………………………………

…………………., …………………….….. 20…. …………………., …………………….. 20….

Saksi Pelapor
Kepala Desa/Lurah *),

( ………………………………………………... ) ( ………………………………………………... )

* Coret yang tidak perlu