SURAT IJIN KELUARGA

No. Register : ………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
Alamat : Dusun : ………………………………….
RT / RW : ………………………………….
Desa : ………………………………….
Kecamatan : ………………………………….
Kabupaten : ………………………………….
No telepon / HP : ……………………………………………………………

Dengan ini memberikan ijin kepada Suami / Istri / Anak / Wali saya yang bernama :

Nama : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
TTL : ……………………………………………………………
JenisKelamin : ……………………………………………………………
Alamat : Dusun : ………………………………….
RT / RW : ………………………………….
Desa : ………………………………….
Kecamatan : ………………………………….
Kabupaten : ………………………………….
No telepon / HP : ……………………………………………………………

Yang akan ditempatkan melalui Perusahaan Penempatan Pekerja Migran Indonesia / Perorangan
(Mandiri) / Pemerintah)* dengan :
Negara tujuan : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Surat Ijin Keluarga ini digunakan sebagai persyaratan untuk mendaftar sebagai CPMI melalui Siap
kerja Kemnaker R.I.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.…………., .……………. 2023

Yang diberi ijin Yang Memberi ijin

Meterai Rp. 10.000,-

(…………………………) (…………………………)

Mengetahui
Kepala Desa …………………..

( …………………………………… )

Catatan tanda (*) pilih salah satu