PEMERINTAH KABUPATEN .......................

KECAMATAN ........................
DESA .........................
Jl. …………… Phone. (............. Kode Pos : ..................
Email : .........................................

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No. Reg : 420/ ............... / ................ /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Kepala Desa ........... Kecamatan ..................,
Kabupaten ............., menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ……………………….
NIK : ……………………….
Jenis Kelamin : ……………………….
TTL/ Umur : ………………………
Status Perkawinan : ………………………
Pekerjaan : ………………………
A g a m a : ………………………..
Alamat : ………………………..
Orang tersebut di atas adalah penduduk kami yang berdomisili di Desa .............. Kecamatan
............... Kabupaten ................. Dan menurut keterangan yang bersangkutan bahwa keadaan
perekonomiannya kurang mampu untuk biaya pendidikan anaknya yang bernama :
Nama : ………………………..
NIK : ……………………………..
Jenis Kelamin : …………………
TTL/ Umur : ……………………..
A g a m a : ……………
Alamat : ……………………………..

Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk:

...........................................................

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya dan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………., …………. 2023

Kepala Desa ………………..

……………………………