PEMERINTAH KABUPATEN .........................................

LOGO KECAMATAN .................................................

PEMDA DESA ............................................
Alamat :…………………………………………………..

SURAT-TUGAS
No.: 441.2 / ………… / ...........

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………..
Jabatan : Kepala Desa …………………
Alamat : ……………………………………….

Menugaskan Kepada :

Nama : ……………………………..
Tempat / Tanggal lahir : ……………………………..
Agama : ……………………………..
Pendidikan : ……………………………..
Alamat : ……………………………..

Untuk : Melaksanakan tugas sebagai ……………………………..

Desa…………………………….., Kecamatan
……………………………..terhitung Mulai
……………………………. sampai dengan
……………………………...

Demikian Surat Tugas ini diberikan agar dapat dilaksanakan dengan

penuh tanggung jawab dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
atas kerja samanya disampaikan terima kasih.

Dikeluarkan di : …………………
Pada tanggal : …………………

Kepala Desa …………………

…………………

Tembusan dikirim Kpd. Yth :

1. Bupati …………………
2. Kepala ………………… kabuapeten …………………
3. Camat …………………
4. Kepala …………………
5. Yang bersangkutan
6. Arsip