PEMERINTAHAN KABUPATEN SUKABUMI

KANTOR KEPALA DESA ........................

Alamat : ........................................

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ...................................................................................................................
Jabatan : Kepala Desa / Kelurahan ...........................

Menerangkan bahwa bangunan yang di gunakan untuk

Nama Pesantren : .........................................................................
Nama Yayasan : .........................................................................
Nama Pimpinan Pesantren : .........................................................................
Alamat Pesantren : Kp / Jl ......................................... Rt ...................Rw .............
Desa ....................................... Kec ........................................
Kabupaten Sukabumi

Benar-benar berada di wilayah desa/kelurahan kami dan masih aktif dalam kegiatan pendidikan
kepesantrenan sampai saat ini.
Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : ...........................
Pada tanggal : ..........................
Kepala Desa .............

...............................

Tembusan:
1. Kantor Kecamatan ......
2. Pondok pesantren ...................
2. Arsip
 KEMENTERIAN AGAMA RI
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ........................
Alamat : ........................................

Nomor : ..................
Lampiran :-
Hal : Rekomendasi Izin Operasional Pondok Pesantren

Kepada Yth
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Sukabumi
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam menjalankan aktivitas
sehari-hari. Menindaklanjuti permohonan rekomendasi dari:

Nama Yayasan : ............................................................................................................

Nama Pesantren : ............................................................................................................
Nama Pimpinan : ............................................................................................................
Alamat Pesantren : Kp / Jl ...................................... Rt .......... Rw .....................................
Desa ........................................... Kecamatan ......................................
Kabupaten Sukabumi

Setelah membaca berkas dan melihat langsung di lokasi pondok pesantren dan benar adanya Pondok
Pesantren serta masih aktif dalam pendidikan Kepesantrenan sampai saat ini, maka kami merekomendasi
agar pondok pesantren sebagaimana tersebut di atas dapat diberikan izin operasional oleh Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Sukabumi
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Dikeluarkan di : ..................
Pada tanggal : .................
Kepala

..................................
NIP

Tembusan:
1. Pondok pesantren ....................................
2. Arsip
 FORUM KOMUNIKASI DINIYAH TAKMILIYAH
KECAMATAN ........................
Alamat : ........................................

REKOMENDASI
Nomor : ..........................

Ketua Forum Komunikasi Diniyah Takmiliyah Kecamatan ......................, dengan ini memberikan
Rekomendasi kepada :

Nama Yayasan : ............................................................................................................

Nama Pesantren : ............................................................................................................
Nama Pimpinan : ............................................................................................................
Alamat Pesantren : Kp / Jl ...................................... Rt .......... Rw .....................................
Desa ........................................... Kecamatan ......................................
Kabupaten Sukabumi

Untuk membuka lembaga pendidikan yang bergerak di bidang Pondok Pesantren

Demikian Rekomendasi ini kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
Ketua FKDT Kec.............

..................................
 MAJELIS ULAMA INDONESIA
KECAMATAN ........................
Alamat : ........................................

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ...................................................................................................................
Jabatan : Ketua MUI Kecamatan ...........................

Menerangkan bahwa
Nama Pesantren : .........................................................................
Nama Yayasan : .........................................................................
Nama Pimpinan Pesantren : .........................................................................
Alamat Pesantren : Kp / Jl ......................................... Rt ...................Rw .............
Desa ....................................... Kec ........................................
Kabupaten Sukabumi

Benar-benar melaksanakan kegiatan Pendidikan kepesantrenan sampai saat ini dan tidak ada kegiatan
yang menyimpang dari Ajaran Agama Islam
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : ...........................
Pada tanggal : ..........................
Ketua MUI Kecamatan .................

...............................