LOGO PEMERINTAH KABUPATEN .................

KECAMATAN .................
DESA .................
Jl. .............. Desa ................., Kec. ................., Kab. ................., Provinsi ............ Kode POS .................

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : ........ / ....... / ...............

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .......................................
Jabatan : Kepala Desa .................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ...................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...................................
Jenis Kelamin : ...................................
Agama : ...................................
Status Perkawinan : ...................................
Pekerjaan : ...................................
Alamat : ................., Desa ................., Kec. ................., Kab. .................

sesuai dengan keterangan nama tersebut di atas dan berdasarkan pengamatan kami,
bahwa benar yang bersangkutan adalah warga yang sedang menjalankan usaha sebagai
berikut :

nama usaha : .......................................

jenis usaha : .......................................
alamat usaha : .......................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

................., ...............................

Kepala Desa .................,

....................................