PEMERINTAH KABUPATEN ........................

KECAMATAN : .................
DESA : ...............
Kantor Desa : ...........................

SURAT JALAN
Nomor : 230 / 230.010 / ...... / ......

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa .............. Kec. ..................
Kab. ................... menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : Desa ........... RT. ...... RW. ...... , Kec. ...............
Kab. ..............................

Orang tersebut diatas akan mengangkat barang-barang sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Keterangan

Selanjutnya barang-barang tersebut diatas akan diangkat dengan tujuan ke :

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
No. Kendaraan :

Demikian Surat Jalan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan
untuk menjadikan periksa bagi yang berwajib.

................., 2007
Mengetahui
Yang berkepentingan Kepala Desa ....................

(......................................) (......................................)