PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. Sultan Agung No. 23 Telepon (031) 8952939 Fax (031) 8960188
SIDOARJO–61211

PROPINSI : *) JAWA TIMUR

KABUPATEN/KOTA : *) KABUPATEN SIDOARJO
KECAMATAN : *) ...............................................................
DESA/KELURAHAN : *) ...............................................................

BIODATA ANAK
1. Nama Lengkap
2. NIK
3. Tempat/Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Anak ke
6. Nomor Akta Kelahiran
7. Dinas Penerbit
8. Golongan Darah
: .... ......................................................................................................
: ...........................................................................................................
: ............................................... ...........................................................
: .................................. ........................................................................
: ............................. ............................. .............................. ................
: ......................................................... .................................................
: ............................................................... .................... ......................
: ................................................................................... .......................

BIODATA ORANG TUA

1. Nama Ibu : ............................................................... .................... ......................
2. NIK Ibu : ............................................................... .................... ......................
3. Nama Ayah : ............................................................... .................... ......................
4. NIK Ayah : ............................................................... .................... ......................
5. Alamat Lengkap : ............................................................... .................... ......................
6. RT/RW : ............................................................... .................... ......................
7. Kelurahan : ............................................................... .................... ......................
8. Kecamatan : ............................................................... .................... ......................
9. No. HP : ............................................................... .................... ......................

Sidoarjo, .............................................
Pelapor
Pas Photo Pas Photo

(3x4) (3x4)

FOTO JANGAN DISTEPLES

( ......................................................... )

PERSYARATAN PENDAFTARAN KARTU IDENTITAS ANAK (KIA) :

1. Foto Copy Kartu Keluarga sebanyak 1 (satu) lembar
2. Foto Copy Akta Kelahiran sebanyak 1 (satu) lembar
3. Foto Copy KTP Orang Tua sebanyak 1 (satu) lembar
4. Pas Foto ukuran 3 x 4 (tahun kelahiran genap warna biru dan ganjil warna merah) untuk anak usia di atas
5 tahun, sebanyak 2 (dua) lembar
5. Pengajuan KIA yang hilang, dilampiri surat kehilangan dari kepolisian
6. Map hijau untuk anak usia di atas 5 tahun, dan Map Kuning untuk anak usia di bawah 5 tahun.