SURAT KUASA PENGAMBILAN KKS DAN PIN SERTA TRANSAKSI

PROGRAM KELUARGA HARAPAN (PKH)

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :.................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................
NIK :.................................................
Alamat :.................................................
Telp. :.................................................
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

Nama :.................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................
NIK :.................................................
Alamat :.................................................
Telp. :.................................................
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

----------------------------------------- KHUSUS -----------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Mengambil dan menerima Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), PIN dan bukti tabungan atas
nama PEMBERI KUASA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Melakukan pencairan dana program bantuan sosial melalui pemindahbukuan, dan/atau
penarikan tunai atas seluruh atau sebagian dana dalam rekening PEMBERI KUASA : . . . . . . .
..............................................................................
3. PEMBERI KUASA dan PENERIMA KUASA menyatakan bertanggung jawab dan
membebaskan BNI dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan, klaim apapun yang timbul
sehubungan dengan pelaksanaan tindakan-tindakan sebagaimana dimaksud dalam Surat
Kuasa ini : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Surat Kuasa ini berakhir setelah dilakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan kuasa ini
pada satu kali tahap penyaluran oleh PENERIMA KUASA.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi.

Trenggalek, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

(..................................................) (..................................................)

Mengetahui,
Pendamping PKH / Dinsos Kepala Desa

(..................................................) (..................................................)