Yth.

Bupati Wajo
Cq. Badan Pengelolaan Keuangan dan
Pendapatan Daerah Kab.Wajo
Jl. Lamaddukelleng No. 1 Sengkang

Perihal : Permohonan Mutasi Subjek

( Balik Nama ) PBB *)

Sehubungan dengan terjadinya : Jual Beli / Hibah / Waris ……………………………………….*)

kami mohon untuk diadakan perubahan data Subjek PBB :

Nama Wajib Pajak : …………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………..
Letak Objek Pajak : …………………………………………………………………………..
NOP SPPT : …………………………………………………………………………..

Menjadi :

Nama Wajib Pajak : …………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………..
Letak Objek Pajak : …………………………………………………………………………..
NOP SPPT : …………………………………………………………………………..
Telepon : …………………………………………………………………………..

Sebagai syarat pengajuan, bersama surat ini kami lampirkan :

1. Foto copy identitas pemohon yang masih berlaku;

2. Surat kuasa bagi yang diberi kuasa;
3. SPOP dan LSPOP yang telah diisi dengan benar, jelas lengkap dan ditandatangani oleh
wajib pajak atau kuasanya;
4. Asli SPPT tahun pajak yang bersangkutan dan bukti pelunasan pajak tahun terakhir;
5. Foto copy Sertifikat, AJB, Hibah, Waris, S. Kapling/Tanah Garapan, Perjanjian Sewa,
atau;
6. Asli Surat Keterangan / Pernyataan Kepemilikan dari Lurah / Kepala Desa;
7. Surat pengantar dan DP-42 dari Kepala Desa / Lurah yang diketahui Camat;
8. Denah lokasi objek pajak yang berbatasan langsung (denah yang ada di SPOP).

Demikian agar dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan.

…………………,…………………………

Pemohon

(……………………………………….)