PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN SERANG BARU

DESA NAGASARI
Jl. Pasir Kupang KM Nomor : Kode Pos : 17337

BEKASI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /NGSR/VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini saya selaku Kepala Desa:

Desa : NAGASARI
Kecamatan : SERANG BARU
Kabupaten/Kota : BEKASI

Menerangkan bahwa :
Nama LPM : LPM DESA NAGASARI
Alamat : Jl. Pasir Kupang Desa Nagasari Kecamatan Serang
Baru Kabupaten Bekasi Kode Pos 17337
Legalitas LPM : 411.6 /Kep.11-NGSR/V/2021
Nama Ketua LPM : IDING SURYADI
No. KTP Ketua LPM : 3216212706840004

Bahwa benar LPM DESA NAGASARI merupakan Lembaga Kemasyarakatan

Desa yang dibentuk berdasarkan Peraturan Desa dan berdomisili di wilayah
Desa Nagasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Bekasi, Juli 2021

Kepala Desa Nagasari

NURDIN HARDIANSYAH Z, ST