PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN RA’AS
DESA POTERAN
Jl. Raya Poteran No.01 Tlp. 081939666207
BRAKAS
Kode Pos 69485

SURAT KETERANGAN PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA

Nomor : 470/ /435.323.107/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Poteran Kecamatan Ra’as Kabupaten
Sumenep menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nomor KK :
Nama Kepala Keluarga :
Alamat :
:
Desa Poteran Kecamatan Ra’as Kabupaten Sumenep

Ada penambahan anggota Keluarga :

Nama :
Tempat Tgl Lahir : Sumenep,
Jenis Kelamin :
Orang Tua : a. Ayah :
b. Ibu :
Hubungan dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan : Belum/Tidak Sekolah
Pekerjaan : Tidak/Belum Bekerja

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapatnya diterbitkan KK baru
untuk melengkapi persyaratan pembuatan KTP / Akta Lahir *

Sumene
p, 27 Desember 2017
Kepala Desa Brakas

H. SYAMSUL ARIFIN MR, S.Pd

*coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN RA’AS
DESA BRAKAS
Jl. Raya Panggung No. 09 Hp. 085232695083
BRAKAS
Kode Pos 69485

SURAT KETERANGAN PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA

Nomor : 470/ /435.323.107/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Brakas Kecamatan Ra’as
Kabupaten Sumenep menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nomor KK : 3529221910090033
Nama Kepala Keluarga : MISNAWI
Alamat : Dusun : Sonok
: RT/RW : 003/004
Desa Brakas :
Kec. Ra’as Kab.Sumenep

Ada penambahan anggota Keluarga :

Nama : ...................................................................
Tempat Tgl Lahir : Sumenep, ..................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................
Orang Tua : a. Ayah : ...........................................
b. Ibu : ...........................................
Hubungan dalam Keluarga : ...................................................................
Status perkawinan : ...................................................................
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan : ...................................................................
Pekerjaan : ...................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapatnya diterbitkan KK
baru untuk melengkapi persyaratan pembuatan KTP / Akta Lahir *

Sumenep, 16 Oktober 2017

Kepala Desa Brakas

H. SYAMSUL ARIFIN MR, S.Pd

*coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN RA’AS
KEPALA DESA BRAKAS
Jl. Raya Panggung No. 09 Hp. 085232695083
BRAKAS
Kode Pos 69485

SURAT KETERANGAN PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA

Nomor : 470/ /435.323.107/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Brakas Kecamatan Ra’as Kabupaten
Sumenep menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nomor KK : 3529223101120005
Nama Kepala Keluarga : AWIK
Alamat : Dusun : Barat Embung
: RT/RW : 002/002
Desa Brakas-Kecamatan Ra’as-Kabupaten Sumenep

Ada penambahan anggota Keluarga :

Nama : ZASKIYAH
Tempat Tgl Lahir : Sumenep, 27 Mei 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Orang Tua : a. Ayah : MUNIR
b. Ibu : MUNAWARAH
Hubungan dalam Keluarga : Famili Lain
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan : Tidak/Belum Sekolah
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapatnya diterbitkan KK baru
untuk melengkapi persyaratan pembuatan KTP / Akta Lahir *

Sumenep, 17 Maret 2017

Kepala Desa Brakas

H. SYAMSUL ARIFIN MR, S.PdI

*coret yang tidak perlu