SURAT PERNYATAAN

KESIAPAN LAHAN TIDAK BERSENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NANANG ABDULLATIP

No KTP : 3508040408790003
Alamat Rumah : Dusun Krajan Kulon Desa Condro – Kecamatan Pasirian
Nama Pokmas : PEMUDA MANDIRI
Jabatan : Ketua Pokmas
Alamat Pokmas : Desa Condro– Kecamatan Pasirian

Menyatakan dengan ini bahwa lahan yang akan dibangun ada dan tidak dalam
sengketa di lokasKulon Desa Condro Kecamatan Pasirian Kabupaten Lumajang untuk :

Pekerjaan : Pembangunan Drainase

Lokasi : Desa Pasirian

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Lumajang, Pebruari 2019

Mengetahui,
Kepala Desa Condro Ketua,

SUPIRNO, S.SOS NANANG ABDULLATIP

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
PADA TAHUN ANGGARAN SEBELUMNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NANANG ABDULLATIP

No KTP : 3508040408790003
Alamat Rumah : Dusun Krajan Kulon Desa Condro– Kecamatan Pasirian
Nama Pokmas : PEMUDA MANDIRI
Jabatan : Ketua Pokmas
Alamat Pokmas : Desa Condro– Kecamatan Pasirian

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Kelompok Masyarakat sebagaimana

tersebut diatas tidak pernah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur
pada Tahun Anggaran 2018.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lumajang, Pebruari 2019

Mengetahui,
Kepala Desa Condro Ketua,

Materi

SUPIRNO, S.SOS NANANG ABDULLATIP

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
SECARA TERUS-MENERUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NANANG ABDULLATIP

No KTP : 3508040408790003
Alamat Rumah : Dusun Krajan Kulon Desa Condro– Kecamatan Pasirian
Nama Pokmas : PEMUDA MANDIRI
Jabatan : Ketua Pokmas
Alamat Pokmas : Desa Condro– Kecamatan Pasirian

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Kelompok Masyarakat sebagaimana

tersebut diatas tidak pernah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur
secara terus-menerus selama 3 (Tiga) Tahun Anggaran sebelumnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lumajang, Pebruari 2019

Mengetahui,
Kepala Desa Condro, Ketua,

Materi

SUPIRNO, S.SOS NANANG ABDULLATIP