PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN SENDURO
DESA KANDANGAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Lembaga :
Alamat :
Pimp. Lembaga :
Alamat Pimp. Lembaga :

Benar-benar berdomisili di Dusun Curahrejo RT 02 RW 024 Desa Tempurejo Kecamatan

Tempurejo Kabupaten Jember

Surat keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan pesyaratan calon penerima bantuan
hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2020.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kandangan, 30 Mei 2019

Kepala Desa/Kelurahan,

MUHAMAD ALWI
 RAUDLATUL ATHFAL
“ RA. NURUL JADID ”
Dusun Karang Anyar Desa Tempurejo Kecamatan Tempurejo
Kabupaten Jember. kode Pos 68173

SURAT PERNYATAAN
PADA T.A. 2017 TIDAK MENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DINI APRILIANTI
No. Identitas (KTP/SIM/Paspor) : 3509186704810003
Alamat : Dusun Kauman Desa Tempurejo, Kab.Jember
Jabatan : Kepala Sekolah “RA NURUL JADID”
Alamat Lembaga : Dusun Karanganyar Desa Tempurejo Kec.
Tempurejo

Dengan ini menyatakan bahwa pada Tahun Anggaran 2017 “RA NURUL JADID”
yang beralamat di Dusun Karanganyar Desa Tempurejo Kec. Tempurejo Kab. Jember tidak
menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur baik melalui Biro Administrasi
Kesejahteraan Sosial maupun dari SKPD Provinsi Jawa Timur yang lain.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jember, ...........................
Kepala Sekolah
RA Nurul Jadid

DINI APRILIANTI