PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

KECAMATAN TRUCUK
DESA MANDONG
Dk. Dukuh RT 07/RW 03 Mandong, Trucuk, Klaten Kode Pos 57467
E-mail : pemdes@mandong.desa.id
Kode Desa 33. 10. 060. 016

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 300 /…... /.….. /……

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mandong, Kecamatan Trucuk, Kabupaten
Klaten, menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap : …………………………………………………….…….
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………….…….
3. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………., Tgl ......, …..., ………
4. Kewarganegaraan/Agama : …………………………………………………………...
5. No. KTP/NIK : …………………………………………………………...
6. Pekerjaan : …………………………………………………………...
7. Alamat : Dk. ………………………………... RT …... / RW …...
Desa Mandong, Kec. Trucuk, Kab. Klaten

Berdasarkan pengamatan kami, bahwa yang bersangkutan betul warga Desa Mandong dan
menurut pengakuan yang bersangkutan keadaan ekonominya TIDAK MAMPU.
Surat keterangan ini diperlukan untuk ……………………………………………
Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas permintaan yang bersangkutan dan dapat
dipergunakan sebagaiman mestinya.

Mandong, ……, ……, …………..

Kepala Desa Mandong

( SARWONO, S.Pd )