PUSKESMAS LETUNG

Jl. Abdul Murad No. 03 Air Tenggiri Desa Landak – Kecamatan Jemaja 29792 email :
pkmletung@anambaskab.go.id

SURAT PERINTAH DI RAWAT

Nama Pasien : ………………………………………………………………………….

Umur : ………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………….

Nomor BPJS : ………………………………………………………………………….

Status : ………………………………………………………………………….

Tanggal Masuk : ………………………………………………………………………….

Tanggal Keluar : ………………………………………………………………………….

Diagnosa : ………………………………………………………………………….

Dokter yang merawat : ………………………………………………………………………….

Jumlah Hari Rawat : ………………………………………………………………………….

Letung, …………………….. 20…..

Pasien / Keluarga Koordinator UGD & Rawat Inap

..……..………..…… Ns, MUHAMMAD RANGGA SWANDA, S.Kep

NIP. 19960427 202012 1 004

Mengetahui,
Dokter Yang Memeriksa

………...…….…………….
 PUSKESMAS LETUNG
Jl. Abdul Murad No. 03 Air Tenggiri Desa Landak – Kecamatan Jemaja 29792 email :
pkmletung@anambaskab.go.id

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :
Umur :
Alamat :
No. KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJAN / PENOLAKAN*

untuk dilakukan tindakan medis berupa …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….

Terhadap diri saya sendiri / isteri / orang tua / anak saya / saudara/i dengan
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. KTP :
No. RM :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkanya
telah cukup dijelaskan oleh dokter / paramedic dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Letung, ……………….… 20......

Yang membuat pernyataan,
Petugas Pasien / Keluarga Pasien

……………………. ………….……………

*coret yang tidak perlu

 PUSKESMAS LETUNG
Jl. Abdul Murad No. 03 Air Tenggiri Desa Landak – Kecamatan Jemaja 29792 email :
pkmletung@anambaskab.go.id

KWITANSI TINDAKAN RAWAT INAP KEPERAWATAN

Nama Pasien : ………………………. No. MR : …………………………..

Umur : …... Tahun Tgl. Pemeriksaan : …………………………..
Bagian Permintaan : Rawat Inap Keperawatan
Status Pasien : BPJS / Lainnya, sebutkan ……………..

NO JENIS ALAT / TINDAKAN BIAYA ( Rp )

1. Pasang Infus Rp. 30.000
2. Injeksi @ Rp. 10.000,- x Rp.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Total Biaya Rp.

Letung, …………………….. 20……

………………………………
 PUSKESMAS LETUNG
Jl. Abdul Murad No. 03 Air Tenggiri Desa Landak – Kecamatan Jemaja 29792 email :
pkmletung@anambaskab.go.id

No. Rekam Medis : ………………………………………..

SURAT PERNYATAAN
( PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Alamat lengkap : …………………………………………………………………………..
Hubungan keluarga : Suami /Istri /Ayah/Ibu/Anak ..………………………………..

Dengan ini menyatakan Pulang Atas Permintaan Sendiri dari perawatan/ rawat
inap di UPT Puskesmas Letung dan segala akibat dari tindakan Pulang Atas
Permintaan Sendiri ini yang berhubungan dengan sakitnya, sepenuhnya menjadi
tanggungjawab yang membuat pernyataan/ keluarga penderita :

Nama : …………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Alamat lengkap : …………………………………………………………………………..
Hubungan keluarga : Suami /Istri /Ayah/Ibu/Anak ..………………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaaan sadar dan tidak ada
pengaruh atau unsur paksaan dari pihak manapun.

Letung ,……………………… 20…..

Yang Membuat Pernyataan

……………………………………….