RS.

ADI HUSADA
DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

Office : Jl. Kihajar Dewantara Km58 Karang Bahagia ,Cikarang Utara -Bekasi

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………..

Umur : …………………………………………………..…………….(Laki-Laki/Perempuan)

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

Perlu istirahat selama :……………….…… ( ……………………………… ) hari di karnakan sakit.

Mulai dari tgl. ………………………………………. Sampai dengan tgl. ……………………………………

Mohon yang berkepentingan , maklum adanya.

 RS. BHAKTI HUSADA CIKARANG
Jl. RE. Martadinata Bypass Cikarang-Bekasi Kode Post : 17845
T Telpon, 021-8908531,Fax:(021-8908531)

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………..

Umur : …………………………………………………..…………….(Laki-Laki/Perempuan)

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

Ditinjau dari pemeriksaan medis yang bersangkutan , dalam keadaan :

……………………………………………………………………………………………………………………..…………

Surat keterangan ini di buat untuk : ………………………………………………………………………..

Mohon yang berkepentingan , maklum adanya.

………………………………………………………………………

( ………………………………………………………… )
 RS. BHAKTI HUSADA CIKARANG

Jl. RE. Martadinata Bypass Cikarang - Bekasi Kode Post : 17845

Telpon, 021-8908531,Fax:(021-8908531)

KWITANSI PEMBAYARAN

Kwitansi No. : ……………………………

Telah di terima uang sebesar : ……………………………………………………

Terbilang : ………………………………………………………………………………….

Dari :

Nama Pasien : …………………………………………….……………..…………

Umur :……………………………………………………………..………..

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Alamat : ………………………………………………………………..……

…………………………………………………………………………

Perincian Pengobatan :

1. Biaya Regitrasi Rp. 30.000,-

2. Biaya Farmasi Rp. 860.000,-
3. Biaya Dokter Jaga Rp. 375.000,-
4. Biaya Pemeriksaan Awal Rp. 130.000,

TOTAL Rp. 1.395.000,-

DR. RAMLAN SADELI ………………………………………………………………

CIKARANG UTARA - BEKASI

( …………………………… ) ( …………………………… )
RUDIANSYAH BEKASI 15 FEBRUARI 1986

YUL SYAHRONI BEKASI 21 JULI 1986

3216082107860001 3216081502860001

KP.JAYARAGA RT.05/07 DS.SUKADANAU KEC.CIKARANG BARAT KAB.BEKASI

RUDIANSYAH BEKASI 15 FEBRUARI 1986

YUL SYAHRONI BEKASI 21 JULI 1986

3216082107860001 3216081502860001

KP.JAYARAGA RT.05/07 DS.SUKADANAU KEC.CIKARANG BARAT KAB.BEKASI

RUDIANSYAH BEKASI 15 FEBRUARI 1986

YUL SYAHRONI BEKASI 21 JULI 1986

3216082107860001 3216081502860001

KP.JAYARAGA RT.05/07 DS.SUKADANAU KEC.CIKARANG BARAT KAB.BEKASI

RUDIANSYAH BEKASI 15 FEBRUARI 1986 RUDIANSYAH BEKASI 15-Feb-86

YUL SYAHRONI BEKASI 21 JULI 1986 Yul syahroni Bekasi 21-Juli-86

3216082107860001 3216081502860001

KP.JAYARAGA RT.05/07 DS.SUKADANAU KEC.CIKARANG BARAT KAB.BEKASI

KP.JAYARAGA RT.05/07 DS.SUKADANAU KEC.CIKARANG BARAT KAB.BEKASI 3216082107860001

3216081502860001

KP.JAYARAGA RT.05/07 DS.SUKADANAU KEC.CIKARANG BARAT KAB.BEKASI 3216082107860001 3216081502860001