KLINIK CITRA MEDIKA KLINIK CITRA MEDIKA

IZIN : NO.445.9/144/KL/DISKES IZIN : NO.445.9/144/KL/DISKES

SURAT ISTIRAHAT
SURAT ISTIRAHAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Klinik. Citra Medika
Klinik. Citra Medika
Menerangkan :
Menerangkan :
Nama : ...................................................................
Nama : ...................................................................
Umur : ...................................................................
Umur : ...................................................................
Pekerjaan : ...................................................................
Pekerjaan : ...................................................................
Bahwa dari hasil pemeriksaan perlu istirahat
Bahwa dari hasil pemeriksaan perlu istirahat
selama ............................ hari terhitung dari
selama ............................ hari terhitung dari
tanggal ................................s/d................................. 20........
tanggal ................................s/d................................. 20........
Terima kasih.
Terima kasih.

Jakarta, .................................
Klinik Citra Medika
Jakarta, .................................
Klinik Citra Medika

( ........................................... )
( ........................................... )
Jakarta
 BALAI PENGOBATAN BALAI PENGOBATAN
CITRA MEDIKA CITRA MEDIKA
IZIN : NO.325.7/137/BP/DISKES IZIN : NO.325.7/137/BP/DISKES

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini BP. Citra Medika menerangkan : Yang bertanda tangan di bawah ini BP. Citra Medika menerangkan :

Nama : .............................................................................................................. Nama : .......................................................................................

Umur : ............................................................................................................. Umur : .......................................................................................

Pekerjaan : .............................................................................................................. Pekerjaan : .......................................................................................

Bahwa dari hasil pemeriksaan pada tanggal ........................................perlu istirahat Bahwa dari hasil pemeriksaan pada tanggal ........................................perlu

selama ............................ hari terhitung dari tanggal ......................................... 20........ istirahat selama ............................ hari terhitung dari

Harap yang berkepentingan maklum. tanggal ......................................... 20........

Jakarta, ................................. Harap yang berkepentingan maklum.

BP. Citra Medika
Jakarta, .................................
BP. Citra Medika

Dokter/Kepala Balai Pengobatan

Dokter/Kepala Balai Pengobatan

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
dr. LEONORA SONDAKH
Menerangkan bahwa :
Nama : ......................................................................................................
Umur : ................................................................. Jenis Kelamin L/P
Alamat : ......................................................................................................
Pekerjaaan : ......................................................................................................

Perlu beristirahat selama .................................................................................................... hari

Dari tanggal .............................................................. s/d ..............................................................
Karena sakit.
Kepada yang berkepentingan harap maklum.
 SURAT KETERANGAN SAKIT
Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada
pasien :

Nama : ................................................................................................................
Umur : ................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................

Diberikan istirahat sakit selama .................................(........................) hari terhitung mulai

tanggal ............................................................... s.d
tanggal ....................................................................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya .

Jakarta, ..................................................
Dokter Penguji / Pemeriksa

SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada
pasien :

Nama : ................................................................................................................
Umur : ................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................

Diberikan istirahat sakit selama .................................(........................) hari terhitung mulai

tanggal ............................................................... s.d
tanggal ....................................................................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya .

Jakarta, ..................................................
Dokter Penguji / Pemeriksa