Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PATRIA MEDIKA

PRAKTEK DOKTER BERSAMA


Jl. Bina Marga No.38, RT.2/RW.3, Ceger, Kec. Cipayung, Jakarta,....................20........
Kota Jakarta Timur, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13820

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini

Dokter : .........................................................................................................................................

Menerangkan bahwa

Nama : ......................................................................................................Laki-laki / Perempuan

Umur : .........................................................................................................................................

Pekerjaan : .........................................................................................................................................

Oleh karena sakit memerlukan istirahat selama :.............................................................................................hari

terhitung mulai dari tanggal ...............................................s/d tanggal ....................................................................

Dokter yang memeriksa

( )

Anda mungkin juga menyukai