KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

BHAKTI JAYA
Jl. Kartini Raya No.18A, Pancoran Mas Depok
Tlp : 021-77203062

SURAT KETERANGAN
No : ………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Klinik BHAKTI JAYA

menerangkan bahwa :

Nama : ………………………..
Jenis Kelamin : ………………………..
Umur : ………………………...
Pekerjaan : ………………………...
Alamat : ………………………...

Setelah yang bersangkutan di periksa kondisinya dan

memerlukan istirahat selama ………………… hari, terhitung
dari tanggal .………………… s/d ………………… di karenakan
sakit. Demikian surat keterangan ini di buat dengan yang
sebenarnya dan di pergunakan untuk sebagai mana mestinya,
harap yang berkepentingan maklum.

Depok,……………...............

Dokter pemeriksa,

(……………………………)