Alamat :

Jl. manukan lor 3 k no 8

Surabaya,
Telp. (031) 7414292

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ........................................................................

Umur : ......................................... Laki2 / Perempuan

Alamat : ........................................................................

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan sakit

Untuk itu :
Perlu istirahat di rumah selama ..........................hari
Tanggal .............................. s/d ................................
Diagnosa : .........................................................
Kepada yang berkepentingan harap maklum

Surabaya, ...............................
Dokter Pemeriksa